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lunes, 18 de junio de 2012

EL OJO EN LAS ENFERMEDADES REUMÁTICAS Y AUTOINMUNES

  • La mayoría de enfermedades reumáticas tienen un carácter inmunológico, se produce una agresión sobre los tejidos propios,  es lo que conocemos como reacción autoinmunológica y puede afectar a distintas partes del organismo incluso a los ojos, por ello es importante conocer esta asociación entre trastornos reumáticos y afectación ocular.

En este artículo trataremos los procesos reumáticos y autoinmunológicos más frecuentes que pueden afectar a los ojos así como la forma de presentación a nivel ocular:
  • Artritis Reumatoide
  • Lupus Eritematoso Sistémico
  • Esclerodermia
  • Tiroiditis de Hashimoto
  • Espondiloartropatías seronegativas
  • Síndrome de Sjögren
  • Penfigoide cicatricial
  • Síndrome de Steven-Johnson
  • Enfermedad del injerto frente al huésped

Artritis Reumatoide:


Es una enfermedad sistémica autoinmune, caracterizada por provocar inflamación crónica principalmente de las articulaciones, que produce destrucción progresiva con distintos grados de deformidad e incapacidad funcional. En ocasiones, su comportamiento es extra-articular  pudiendo afectar a diversos órganos y sistemas, como los ojos, pulmones y pleura, corazón y pericardio, piel o vasos sanguíneos. Aunque el trastorno es de causa desconocida, la autoinmunidad juega un papel primordial en el curso crónico de la enfermedad.

A nivel ocular pueden aparecer crisis de uveítis (inflamación de la capa media del ojo: iritis, cuando es de localización anterior y coroiditis, cuando afecta a la región posterior). Otra forma de manifestación son la Epiescleritis, Escleritis o el Síndrome de Ojo Seco, por afectación de las glándulas lagrimales y de la superficie ocular (cornea y conjuntiva).

 
Deformidad articular de la mano en la Artritis Reumatoidea


Tumefacción de rodilla en la Artritis Reumatoidea  

Lupus Eritematoso Sistémico:

Es una enfermedad autoinmune crónica que afecta al tejido conjuntivo, caracterizada por inflamación y daño de tejidos mediado por el sistema inmunitario, específicamente debido a la unión de anticuerpos a las células del organismo y al depósito de complejos antígeno-anticuerpo. Puede afectar cualquier parte del organismo, aunque los sitios más frecuentes son el aparato reproductor, las articulaciones, la piel, los pulmones, los vasos sanguíneos, los riñones, el hígado (el primer órgano que suele atacar) y el sistema nervioso. El curso de la enfermedad es impredecible, con periodos de crisis alternados con remisión. Es nueve veces más frecuente en las mujeres que en los hombres. Las primeras manifestaciones de la enfermedad se observan frecuentemente entre los 15 y 44 años de edad.

    Eritema en ala de mariposa en el Lupus Eritematoso Sistémico

Eritema e inflamación de piel en el Lupus Eritematoso Sistémico

La afectación ocular también puede ser en forma de uveítis, escleritis, conjuntivitis o Síndrome de Ojo Seco.

 Esclerodermia:

La esclerodermia ("piel endurecida"), también llamada esclerosis sistémica progresiva y síndrome de CREST, es una enfermedad del tejido conectivo difuso caracterizada por cambios en la piel, vasos sanguíneos, músculos esqueléticos y órganos internos. Se desconocen las causas de esta enfermedad. La esclerodermia hace que el tejido conectivo se endurezca y se hipertrofie aumentando su volumen. También puede causar hinchazón o dolor en los músculos y en las articulaciones.

Manos en garras por esclerosis de piel en la Esclerodermia
A nivel ocular  es frecuente que aparezcan conjuntivitis no infecciosas de difícil diagnostico así como sequedad ocular e inflamación de las estructuras internas del ojo: vasculitis retiniana y uveítis. 

Tiroiditis de Hashimoto:

Es una enfermedad de carácter autoinmune (por autoanticuerpos antitiroideos), que cursa con  inflamación de la glándula tiroidea. Es una causa frecuente de hipotiroidismo subclínico primario por tiroiditis, con bocio o con hipotiroidismo franco. La presentación clínica es igual a cualquier estado hipotiroideo y por ende, el tratamiento es de sustitución de hormonas tiroideas. Es más común en mujeres que en hombres (en proporción 14:1), que se presenta o detecta por lo general entre los 20 y los 30 años de edad.

Tiroides aumentada de tamaño en la Tiroiditis de Hashimot

A nivel ocular son frecuentes las conjuntivitis no infecciosas y el síndrome seco, por hiposecreción lagrimal y por desecación de la superficie ocular debido a que estos pacientes suelen tener un parpadeo alterado, menos frecuente e incompleto.

Espondiloartropatias Seronegativas:

Las espondiloartropatías son enfermedades inflamatorias autoinmunes del raquis, la columna vertebral y sobre todo de las articulaciones sacroilíacas. El término espondiloartropatía seronegativa, proviene del hecho que el examen de sangre o serológico, denominado factor reumático, es negativo. En este grupo se incluyen enfermedades como la espondilitis anquilosante, la artropatía psoriásica, el síndrome de Reiter (o artritis reactiva), la enfermedad de Crohn, la uveítis, etc. Entre 60% y 90% de las personas que sufren esta enfermedad presentan el antígeno HLA-B27, pero solo 8% de la población tiene este antígeno.

 Inflamación y dolor en columna lumbosacra en la Espondiloartropatias seronegativas

Manifestaciones cutaneo-mucosa y conjuntivitis del Sx. de Reiter
Estos pacientes suelen presentar múltiples alteraciones oculares, especialmente uveítis, escleritis, conjuntivitis e incluso afectación corneal, queratitis y ulceras que pueden reducir la visión de forma muy importante.


PARTICIPACIÓN  OCULAR EN LAS ENFERMEDADES REUMÁTICAS.


Todas estas enfermedades tienen una gran repercusión a nivel ocular, produciendo  procesos inflamatorios  que pueden afectar a las capas más superficiales del ojo, como una simple conjuntivitis, o a las capas mas profundas,  provocando Epiescleritis, Escleritis, Uveitis y Vasculitis en los vasos de la retina.

Es importante conocer esta asociación entre enfermedades reumáticas y oculares ya que el diagnostico correcto de las manifestaciones oculares pueden ayudar a poner de manifiesto el proceso sistémico y viceversa, personas que sufren un proceso reumático con afectación ocular, este último no se resolverá si no se trata correctamente el primero, por ello es necesario que el oftalmólogo sea ante todo médico y así trabajar conjuntamente con los otros especialistas.

A nivel de superficie ocular vale la pena señalar el Síndrome de Sjögren, patología  frecuente  en enfermedades inmunologicas.

Síndrome de  Sjögren:

Puede ser primario o secundario, en las formas primarias suele tener una causa idiopática y aprarece en mujeres entre la 4ta. y 5ta. década de la vida.
En las formas secundarias se asocia a enfermedades autoinmunes: artritis reumatoide, lupus eritematoso, esclerodermia, tiroiditis de Hashimoto,etc. Las edades de presentación son muy variables, mas frecuente en mujeres.
 La afección ocular se caracteriza por el desarrollo de sequedad y atrofia de conjuntiva y córnea, denominándose dicha afección: Queratoconjuntivitis seca. Lo cual provoca sensación de arenillas, ardor, prurito, congestión, disminución del lagrimeo que lleva a la acumulación de bandas gruesas en la comisura Interna del ojo, fotosensibilidad y visión borrosa. Con frecuencia se asocian infecciones secundarias, ulceración e iridociclitis.

Leucoma y neovascularización corneal en estadio avanzado de Sx Sjogren.

Penfigoide cicatrizal: 

Es un proceso Idiopático, crónico y progresivo, mas frecuentes en ancianos y mujeres. Se aaracterizada por la presencia de ampollas y vesículas subepiteliales recurrentes en piel y mucosas, con tendencia a formacion de cicatrices.

En los ojos puede debutar con una conjuntivits papilar y mas tarde formar ampollas subconjuntivales que al estallar dejan úlceras y pseudomembranas. Las complicaciones más importantes a nivel ocular son: ojo seco severo, adherencias conjuntivales, adherencias palpebrales, entropion cicatricial (eversión del parpado hacia fuera).


Simblefaron en Penfigoide cicatrizal
Ectropion con exposición e inflamación de conjuntiva tarsal y bulbar
 en Pendigoide cicatrizal


Cicatrización de conjuntiva tarsal con afectación corneal en
Penfigoide cicatrizal.

Síndrome de Stevens-Johnson:

Enfermedad mucocutanea con formacion de ampollas y vesículas, de curso agudo y grave, por lo general autolimitada. Es más frecuente en jóvenes sanos y hombres.
Las causas que pueden desencadenar la enfermedad son,  reacción de hipersensibilidad a fármacos, infecciones causadas por Mycoplasma Pneumoniae y virasis por herpes simple.

A nivel ocular puede presentarse con una conjuntivitis papilar que pueden curar sin secuelas o producir complicaciones como: Queratinizacion y fibrosis conjuntival, pestañas metaplasicas, obstrucción del drenaje lagrimal, ectropion  ( eversión palpebral hacia a fuera) y entropion cicatricial. ( eversion palpebral hacia a dentro)

Blefaritis asociado a conjuntivitis con secreción purulenta en el Sx Stevens-Johnson

Blefaritis asociado a conjuntivitis con secreción purulenta en el Sx Stevens-Johnson
Ectropion cicatrizal con exposición conjuntiva bulbar en Sx Stevens-Johnson
  
Enfermedad injerto contra huésped

En la EICH la respuesta inmune tiene su origen en el tejido donante (generalmente médula ósea) y se produce contra el receptor, generalmente  inmunodeprimido.
La afectación ocular suele manifestarse en la forma de queratoconjuntivitis seca, por afectación de la glándula lagrimal principal, que es infiltrada por linfocitos donantes causando su destrucción.

Una complicación corneal descrita en pacientes con EICH crónica con ojo seco grave es la degeneración corneal calcárea (fig. 4) que consiste en el depósito de sales de calcio en todas las capas de la córnea, formando en ocasiones placas de gran tamaño. 

Degeneración calcárea bilateral en un paciente con EICH

Como hemos visto en este breve repaso, la afectación ocular en las enfermedades reumáticas y autoimunológicas, es muy frecuente y en muchos casos entraña gravedad, por ello insistimos en la necesidad de colaborar los distintos especialistas y mentalizar a los pacientes que las sufren de que ante cualquier molestia ocular, consulten con su oftalmólogo. La detección precoz es la clave para un tratamiento efectivo.


Dra. Lourdes Ruiz
Area Oftalmologica Avanzada
Tel: 935513300 – info@areaoftalmologica.com
Calle Dalmases 42 08017 Barcelona

jueves, 14 de junio de 2012

IRRITACIÓN OCULAR Y AIRES ACONDICIONADOS. SÍNDROME DE OJO SECO EVAPORATIVO POR DISFUNCIÓN DE LAS GLÁNDULAS DE MEIBOMIO

  • Llega el verano y el calorcito y con él, los aires acondicionados y un ambiente reseco que favorece la irritación de las mucosas, faringitis, rinitis y molestias en los ojos, es lo que denominamos, Síndrome de ojo seco evaporativo.

 En esta época del año, una de las consultas más habituales es la irritación ocular, especialmente en los que ya padecen un cierto trastorno de “ojo seco”, se agrava porque en los recintos interiores aparecen los aires acondicionados. El ambiente reseco que producen hace que las mucosas se resequen, afectando especialmente  a los ojos.

Cuando las molestias aparecen o aumentan, utilizamos más lágrimas artificiales y en algunos casos mejoran los síntomas pero, en mucho otros no hay un alivio de la irritación. En estos casos es necesario acudir al oftalmólogo y hacer un estudio de los componentes de la lágrima ya que hemos visto que con frecuencia hay una alteración de la secreción de lípidos (grasa) por parte de las glándulas de Meibomio de los parpados.

Las glándulas de Meibomio secretan una substancia con doble función, lubrificar la superficie ocular y retardar la evaporación de la película lagrimal. Cuando se altera, los parpados rozan la superficie del ojo al parpadear, ocasionando la molesta sensación de “arenilla” y, al evaporarse rápidamente la película lagrimal, la superficie ocular queda expuesta al aire se deseca  y se dañan las células de estos tejidos, aumentando las molestias y cerrando un circulo vicioso que ira en aumento si no se trata correctamente.

Para confirmar esta situación, el oftalmólogo dispone de una serie de test diagnósticos aunque hasta hace poco era difícil determinar la participación de las glándulas de Meibomio, la novedad es la reciente aparición de un equipo que permite analizar de forma muy selectiva estas glándulas, es lo que denominamos Meibografía, un sistema indoloro y muy efectivo.

La Meibografía  consiste en un equipo como el de la figura, que capta imágenes de los parpados con una cámara de infrarrojos que permite identificar las glándulas, analizando su número, morfología y posibles alteraciones.


  • Sistema de captación de imágenes mediante iluminación infrarroja. Meibometro Oculus


En las imágenes se aprecia las glándulas de Meibomio (bandas blancas marcadas con flechas azules)  en condiciones normales y glándulas atróficas (espacios oscuros marcados con flechas rojas) en un paciente con irritación ocular por DGM (Disfunción de las Glándulas de Meibomio).

  •  Parpado evertido en el que se aprecian las glándulas de Meibomio (bandas blancas marcadas con flechas azules)

  •  Parpado evertido en el que se aprecia una disminución en el número de glándulas de Meibomio (bandas blancas), aumentando los espacios oscuros vacíos entre las glándulas (flechas rojas)


Mediante esta técnica diagnóstica,  podemos ver la participación de las glándulas de Meibomio en la patología, en las molestias que refieren nuestros pacientes y en virtud de estos datos, plantear el tratamiento más adecuado en cada caso, especialmente la canalización y limpieza de las glándulas para restablecer su funcionamiento y reducir la irritación y las molestias subjetivas.

Dr Vergés  
Area Oftalmologica Avanzada
Tel: 935513300 – info@areaoftalmologica.com
Calle Dalmases 42 08017 Barcelona

lunes, 11 de junio de 2012

DETECCIÓN PRECOZ DE LA DMAE (MACULOPATIA ASOCIADA A LA EDAD) MEDIANTE ESTUDIO GENÉTICO

  • Ya se puede hacer un diagnóstico precoz de la DMAE (maculopatia que representa la primera causa de ceguera), mediante un test de análisis genético, especialmente indicado en pacientes de riesgo y en familiares de los que ya padecen la enfermedad.

Se puede prevenir la aparición de la Degeneración Macular Asociada con la Edad (DMAE),   primera causa de ceguera en la sociedad occidental. Recientemente ha aparecido un sistema basado en pruebas genéticas, para la detección de aquellas personas que pueden iniciar una DMAE en algún momento de la vida.

Alteración de la visión central en una paciente con DMAE

La DMAE es una enfermedad que evoluciona hacia la ceguera, afectando a uno o ambos ojos, con un componente familiar muy importante, por ello es fundamental conocer si los familiares de los que padecen la enfermedad, son portadores de los genes que pueden desencadenar la DMAE.

Sabemos que la DMAE tiene un curso evolutivo que llega hasta la atrofia de la región macular de la retina, ocasionando ceguera irreversible,  sin embargo, cuando detectamos la enfermedad en sus estadios incipientes, disponemos de diversos tratamientos que podrán frenar su evolución.
esquema anatomico del ojo
imagen del fondo de ojo en la que se aprecia la mácula

La única forma de poder adelantarse al inicio de la enfermedad, es realizando el test genético que ponga de manifiesto la presencia de los genes que originan la DMAE. El test es indoloro e inocuo, se toma una muestra de saliva y se remite al laboratorio. Los datos que aporta el análisis genético, junto a la situación oftalmológica del paciente y los factores de riesgo ambientales de cada caso, permiten elaborar un modelo predictivo de probabilidades de padecer  la enfermedad.

Una vez conocemos estos datos, podemos establecer una serie de medidas, especificas para cada caso, para prevenir la aparición de la enfermedad, como cambios en la dieta alimenticia, eliminar hábitos que son especialmente dañinos en ese caso, como puede ser el fumar o el alcohol, etc. De la misma forma, podremos establecer una periodicidad de visitas oftalmológicas para estudiar los cambios en la retina-mácula, previos a la aparición de la DMAE, como la presencia de drusas o cambios en la visión, líneas torcidas, objetos distorsionados o colores alterados. Se realiza una retinografía y una tomografía de la región macular y perimacular (OCT), así como el estudio de la sensibilidad al contraste en la visión central y el test de los colores. Cuando se detectan los primeros cambios podremos iniciar el tratamiento y evitar la progresión de la enfermedad.

drusas en la región macularlíneas deformadas en la rejilla de amsler en un paciente con DMAE

En nuestra Unidad de Retina-Vitreo, hemos incorporado este nuevo test para la detección precoz de la DMAE y lo recomendamos tanto a los pacientes con alteraciones retinianas tipo drusas, como a los que ya padecen la enfermedad en sus estadios incipientes y muy especialmente a los familiares de los pacientes con DMAE, por ser el grupo de mayor riesgo para la enfermedad. No hay un límite de edad para realizar este tipo de estudio genético. En estos casos animamos a realizar una visita y poder informar sobre este nuevo sistema diagnóstico.