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lunes, 17 de diciembre de 2012

AVANCES EN CIRUGÍA DE LAS CATARATAS. TÉCNICAS MICROINCISIONALES BIMANUALES

Cirugía de las cataratas sin suturas y sin “pinchar” ni tapar el ojo, con una recuperación visual casi inmediata. Las técnicas de microincisión bimanual son más eficaces y seguras, consiguiendo mayor comodidad para el paciente y una recuperación visual y funcional más rápida que con las técnicas convencionales. Esta es una de las conclusiones a las que se ha llegado en el 43 Congreso de la Sociedad Catalana de Oftalmología.

CATALÀ: http://operacion-cataratas.net/2012/12/13/avancos-en-cirurgia-de-les-cataractes-tecniques-de-microincisio-bimanual/

ENGLISH: http://operacion-cataratas.net/2012/12/13/advances-in-cataract-surgery-bimanual-microincisional-tecniques/


Durante los días 30 de Noviembre y 1 de Diciembre  se ha celebrado en Barcelona el 43 congreso de la Sociedad Catalana de Oftalmología y uno de los temas estrella era la cirugía de la catarata con técnicas Microincisionales y bimanuales  (MICS-Bimanual). Se trata de reducir el traumatismo quirúrgico, los riesgos de complicaciones y mejorar la eficacia para conseguir una recuperación más rápida del paciente.
La novedad de estás técnicas era el cómo conseguir estos objetivos y en este congreso se han sentado algunas de las bases para su consecución. A modo de resumen podemos decir que se ha discutido sobre la tecnología utilizada y sobre el abordaje quirúrgico.

Respecto a la tecnología, disponemos de los nuevos sistemas de facoemulsificación, unos basados en ultrasonido micropulsado frio y otros basados en el láser de femtosegundo. Ambos tiene ventajas e inconvenientes y pese a que no es nuestro propósito  entrar en este debate, lo que sí es importante es saber que ambos sistemas son igualmente validos para conseguir buenos resultados, aunque pensamos que los sistemas láser aportarán ventajas significativas en un futuro no muy lejano.
Figura 1.-  Cirugía MICS-Bimanual  asistida  por  láser  de femtosegundo (Dr Vergés).
Figura 1.- Cirugía MICS-Bimanual asistida por láser de femtosegundo (Dr Vergés).
Respecto al abordaje quirúrgico, es aquí donde más cambios se han experimentado y es la cirugía microincisional bimanual (MICS-Bimanual), la que ha demostrado más ventajas sobre las otras técnicas, tanto en eficacia como en seguridad. Las evidencias científicas que encontramos en las publicaciones, en los estudios comparativos, muestran como hay menos complicaciones y un recuperación más rápida de los pacientes, tanto en lo que respecta a la visión como a la reincorporación a la vida normal, tal como se muestra en el artículo publicado por los doctores, Alió, Vergés y Klonowsk (haz click).
Figura 2.- Cirugía MICS-Bimanual. Esquema de la fluíidca en el interior de la cámara anterior (izq) y, detalle de la maniobra de partición de la catarata con el chopper-irrigador y la aguja de faco de Vergés (der).
Figura 2.- Cirugía MICS-Bimanual. Esquema de la fluíidca en el interior de la cámara anterior (izq) y, detalle de la maniobra de partición de la catarata con el chopper-irrigador y la aguja de faco de Vergés (der).
La cirugía MICS-Bbimanual se realiza con sedación y anestesia tópica, y en la mayoría de casos, no es necesario “pinchar” el ojo ni la orbita con inyecciones de anestesia regional, tampoco se requiere dar puntos para cerrar las incisiones, ya que son muy pequeñas y tienen un autosellado muy seguro. Esto hace que el paciente se sienta muy confortable durante la cirugía y salga viendo, pudiendo regresar a su casa (cirugía ambulatoria),  y si bien es necesario un cierto reposo, ese mismo día ya puede realizar ciertas actividades, como ver televisión o incluso leer.

Cuando realizamos la cirugía de los dos ojos en el mismo acto quirúrgico, en el mismo día, lo que se denomina cirugía bilateral (haz click), es donde la técnica MICS-Bimanual ofrece más ventajas, consiguiendo una recuperación todavía más rápida, ya que la nueva información que llega al cerebro a través de los ojos, es similar y la adaptación es más rápida, especialmente si hemos implantado lentes intraoculares multifocales, para ver de lejos y de cerca.

En nuestro centro de Area Oftalmológica Avanzada, fuimos pioneros en estás técnicas, tanto a nivel nacional como internacional  y venimos realizando esta cirugía desde hace más de 10 años, con resultados muy satisfactorios, por ello nos enorgullece que ahora se reconozca sus ventajas y se la considere la cirugía más avanzada para intervenir las cataratas.

Para su realización se requiere una tecnología y un instrumental específico y, muy especialmente, un equipo humano bien conjuntado. Es fundamental que el anestesista pueda realizar una buena sedación, para que el paciente este tranquilo y no se mueva, como si se tratara de una anestesia general pero sin los riesgos de ésta y que el paciente pueda recuperarse nada más terminar la cirugía, para poder volver a su casa sin quedar ingresado en el centro quirúrgico.

En otro plano, el cirujano, ayudante e instrumentista, deberán formar un equipo bien conjuntado para poder realizar correctamente la cirugía, ya que este tipo de técnicas requieren mayor precisión y un control mucho más exhaustivo de la tecnología utilizada (ultrasonido o láser).
Si conseguimos aunar estos factores, tecnología y equipo humano, el resultado será muy bueno, con un alto nivel de eficacia y de seguridad, con una recuperación de escasos días para volver a la vida normal, por ello animamos tanto a los oftalmólogos que todavía no realizan estas técnicas, para que  cambien lo antes posible, así como a los pacientes que se vayan a intervenir de cataratas, para que consulten sobre los beneficios de la MICS-Bimanual.


CATALÀ: http://operacion-cataratas.net/2012/12/13/avancos-en-cirurgia-de-les-cataractes-tecniques-de-microincisio-bimanual/

ENGLISH: http://operacion-cataratas.net/2012/12/13/advances-in-cataract-surgery-bimanual-microincisional-tecniques/

viernes, 16 de marzo de 2012

CIRUGÍA DE LA CATARATA CON LÁSER

Este fin de semana ha tenido lugar una de las reuniones científicas más interesantes de los últimos meses en el ámbito de la oftalmología, con un impacto a nivel internacional y ha sido en Alicante, España. Sí, aunque suene un poco extraño y aun a riesgo de utilizar un léxico aparentemente grandilocuente, os aseguro que es cierto y os lo voy a contar.



              
Este fin de semana el Dr Alió organizó un congreso en su centro VISSUM en Alicante, una reunión que ha sido pionera en la cirugía de la catarata. Podríamos decir que ha sido la puesta de largo de la cirugía de la catarata con láser. Para los profanos en el tema les puede parecer banal, incluso se pueden sorprender, pensando que las cataratas, como tantas cosas en la medicina, ya se operaban con láser, pues no es así.

La cirugía de la catarata es el acto quirúrgico más realizado en la oftalmología, lo cual ya le confiere una importancia significativa. Durante los últimos 30 años se ha venido utilizando el mismo sistema, la facoemulsificación con ultrasonido y aunque se han producido cambios y mejoras, siempre nos hemos movido en el mismo paradigma, la energía ultrasónica. Los resultados son muy buenos  pero hay limitaciones que ya no se pueden superar. Hemos tenido que espera al láser para dar ese salto cualitativo, esperar a un cambio de paradigma que parece ya estar listo para ser incorporado a nuestro arsenal terapéutico.

Tras unos años de investigación, hay varias compañías que ya están lanzando sus primeras plataformas láser para su utilización clínica y aunque ya encontramos publicaciones sobre las primeras experiencias, lo cierto es que no hay más allá de 8 o 10 cirujanos que están operando con láser, con la salvedad de que la mayoría de ellos lo hacen colaborando con la casa comercial para mejorar las prestaciones del equipo. Lo exclusivo de esta reunión en Alicante es que el Dr Alió, involucrado en el desarrollo del láser para cataratas, consiguió reunir  los láseres y los cirujanos más destacados para realizar este tipo de intervenciones. Se trataba de que cirujanos sin experiencia previa con este tipo de láseres, realizaran la cirugía, en un intento de mostrar que esta tecnología ya era viable, y se haría con “cirugía en directo”, trasmitiendo las operaciones a los congresistas que estaban en la sala de conferencias y, eso si que es novedoso.

Tuve el honor de ser uno de los invitados a operar (supongo que más por amistad que por merito propio) pero, eso me ha permitido escribir esta crónica y haceros participes de la experiencia. La organización cuido todos los detalles, (como es habitual en ellos), seleccionó los pacientes, los tipos de cataratas y toda la tecnología que debíamos utilizar, para que los cirujanos pudiéramos referir nuestra experiencia de la forma más objetiva posible. Me extiendo en este preámbulo porque creo que es importante matizar que todo estaba preparado para que los datos que aportáramos fueran verdaderamente valorables y, ya os adelanto que así fue.

Las cirugías se llevaron a cabo perfectamente y hasta los pacientes mostraron una colaboración superior a lo habitual en este tipo de sesiones, como si intuyeran que estaban participando en algo “grande”. La cirugía se iniciaba en una sala donde se encontraba el láser, se tallaban las incisiones de entrada, y se realizaban incisiones corneales, en caso de astigmatismo, para seguir con la capsulotomía anterior y la ablación del núcleo cristaliniano. Se trasladaba el paciente al quirófano y seguíamos con la extracción de la capsula anterior y el aspirado de la catarata para finalizar con el implante de la lente intraocular.

El primer aspecto a comentar tiene un carácter parcialmente negativo y es la necesidad de utilizar dos salas diferentes, lo cual complica la logística y enlentece el tiempo de la cirugía, hechos que pueden mejorarse con una reorganización de los quirófanos, algo que deberá plantearse en un futuro, especialmente en los centros, clínicas etc donde se opera no solo pacientes oftalmológicos, como ocurre en la mayoría de casos.

El segundo aspecto interesante y ahora ya positivo,  era que el tallado de las incisiones y la capsula anterior, era mucho más precisa que cualquier mano “experta” del mejor cirujano. La precisión y capacidad repetitiva del láser, permite estandarizar una técnica que requiere de esa exactitud para conseguir buenos resultados visuales y es aquí donde las ventajas del láser se empiezan a poner de manifiesto. Otra cosa es que todavía esas maniobras hay que acabarlas de forma manual y, no fue tarea fácil, más de un cirujano de los que allí nos encontramos tuvieron algún “problemilla”, por decirlo de una manera suave, nos cabe el honor de que no paso a los nacionales  (un nuevo éxito de la “rojilla” …, catalanes incluidos),  para salvar el honor les quedo el siempre recurrido tema del idioma, que no se entendían con el paciente…., bueno lo dejaremos aquí.

El tercer aspecto a destacar fue la emulsificacion de las masas y aquí si que realmente me sorprendió la eficacia del láser. En mi caso me toco una catarata dura (un miura que envestía al cuerpo), por aquello de la amistad con el organizador, que la hay, la verdad es que iba advertido y le había aceptado el reto. Como os decía, me sorprendió lo “fácil” que me resulto aspirar un núcleo que os aseguro era de los que dan miedo cuando ves al paciente en la lámpara de hendidura antes de entrar al quirófano y piensas, Dios mio, por qué me meto en esto y delante de todo el mundo. Lo cierto es que fue muy diferente a los esperado, la sensación era de estar haciendo una catarata blanda, con maniobras muy seguras que reducían el tiempo y sobre todo, el traumatismo quirúrgico, básico para un resultado positivo y una rápida recuperación del paciente, objetivo principal de nuestra actividad (no nos olvidemos de esto). Acabe implantando una lente multifocal y dando las gracias a Gloria, mi instrumentista y a toda la gente del quirófano (amigos pero, ante todo, excelentes profesionales).

La sensación que tuvimos todos los que operamos y la opinión de los que estaban en la sala siguiendo la cirugía, - la mayoría expertos en la materia -, fue de que realmente el láser es la tecnología del futuro para la cirugía de la catarata, aunque debo matizar mis palabras. Considero que es la tecnología que supone el cambio de paradigma, que supera al ultrasonido, en la medida que es más precisa y reduce el riesgo intraoperatorio, es decir es más eficaz y más segura, lo cual son motivos suficientes para plantear su incorporación a nuestra práctica diaria pero, el otro matiz, es que todavía debe perfeccionarse algunos aspectos que en el momento actual, puede dar problemas a un cirujano no demasiado experto, como se vio en algún caso de los cirujanos invitados, muy expertos y que tuvieron alguna complicación que, eso sí, resolvieron con maestría.
El hecho es que disponemos de algo que realmente es bueno pero, para quien piense que ya supera a lo que tenemos, siento decir que le falta un poquito, así que para los que quieren estar a la última, recomendaría espera a la nueva versión del software, como ocurre tantas veces con una tecnología nueva.

En este resumen de lo acontecido y pensando en la incorporación de esta nueva tecnología, me gustaría alejarme un poco de mi “entusiasmo” como cirujano, para analizar el tema desde la reflexión que supone este cambio en la sociedad. La razón de ser del láser debemos entenderla no como un fenómeno “en si”, sino un “ser para” (el dasein de Haideguer), es decir, no incorporo el láser porque es lo más novedoso, lo incorporo a mi cirugía porque con él obtengo un beneficio “para mis pacientes”.  Sin embargo, esta reflexión no debe agotarse aquí, hay que situar al láser en el contexto donde tiene sentido, en el ámbito de la sociedad y para ello debemos  tomar distancia, situarnos en una perspectiva que nos ofrezca una visión de los horizontes que entran en juego, buscar la fusión de esos horizontes, como propone Gadamer con su análisis hermenéutico.

No basta con valorar exclusivamente lo que nos ofrece el láser en la cirugía de la catarata, es necesario tener en cuenta los cambios que acompañan a su incorporación. Supone modificar la estructura del quirófano, cambiar la dinámica de trabajo, incorporar personal especializado, un largo etcétera que implica más tiempo y mayor coste, se calcula que esta cirugía supone un incremento de casi 1000 euros por ojo. La reflexión es fácil y no hay que alejarse mucho para tener una perspectiva privilegiada que nos permita ver lo que pasa, quién asumirá el sobrecoste de la cirugía. En un momento de crisis (que va para largo), donde las mutuas están reduciendo gastos, la sanidad pública esta sin recursos y el que tiene dinero y lo podría pagar, sigue creyéndose lo que nos prometen los políticos, que la sanidad es gratuita para todos, pues ya me dirán.

Estamos en un momento que toca agudizar la imaginación para que entre todos se habiliten centros en los que se pueda compartir tecnología y personal, aquello de la “economía de escalas” que tantas veces nos explicaron y que pocas veces hicimos caso, quizás por un excesivo afán individualista. Es hora de convencer a las entidades públicas y privadas de la sanidad de que incorporar una tecnología que estandarice la cirugía, que la haga más eficaz y segura, es una inversión rentable a medio y largo plazo.

El láser en las cataratas supone un cambio de paradigma pero que va más allá del mero acto quirúrgico, supone un cambio de paradigma en la forma de trabajar de los oftalmólogos, la tecnología convergente, equipos que puedan hacer más cosas y que por su coste y complejidad, obligan a compartir recursos, su ubicación y su financiación. Ojala todo esto redunde en una oftalmología de mejor calidad y que sea extensible a la mayoría de pacientes, que no se reduzca a unos pocos cirujanos y a un exclusivo grupo de pacientes.

Dr Carlos Verges
935513300 - info@areaoftalmologica.com

martes, 17 de mayo de 2011

Cirugía bilateral de las cataratas. Ambos ojos en la misma sesión.

Para muchos, el hecho de operar los dos ojos en un mismo acto quirúrgico, puede parecer algo negativo o, por lo menos, correr un riesgo innecesario, teniendo en cuenta la posibilidad de una infección que podría afectar a ambos ojos. Esta afirmación, que hasta ahora tendría bastante sentido, con los avances de las tecnologías que utilizamos en la cirugía de las cataratas, quirófanos preparados y cirujanos cualificados, empieza a dejar de tener sentido, de hecho, en muchos centros de prestigio internacional, se recomienda como primera opción.

Por qué operar los dos ojos en la misma sesión,  básicamente porque se consigue una recuperación de la visión más rápida y eficaz, se reduce los problemas de entrar dos veces en un quirófano y se reestablece antes la vida normal y laboral.

Sabemos que el riesgo de infecciones se reduce con: quirófanos que sigan el protocolo de los “Good Clinical Practices” para cirugía bilateral, los cuidados pre y postoperatorios de los pacientes y con técnicas de microcirugía con ultrasonidos micropulsados, lo cual implica una tecnología más sofisticada y cirujanos expertos en estas técnicas. La cirugía microincisional ocasiona un menor traumatismo tisular, menos inflamación, hecho que se acompaña de menor riesgo de infecciones. Diversos estudios publicados en revistas especializadas avalan esta afirmación (ver bibliografía).

Una vez salvado el escollo de la infección, el aspecto negativo, volvamos a los aspectos positivos. Cada vez implantamos más lentes intraoculares que intentan, no solo sustituir la lente natural enferma, el cristalino opaco (la catarata), sino que además se busca corregir la necesidad de utilizar gafas después de la intervención, corregir la miopía, astigmatismo o vista cansada que pudiera tener ese paciente antes de iniciar la catarata, son las lentes intraoculares (LIO) tóricas y multifocales.

El uso de este tipo de LIOs se acompaña de un proceso de adaptación más largo que en lentes convencionales. Después de la cirugía se debe producir un proceso de neuro-adaptación para ver correctamente, más rápido en las mujeres que en los hombres (no hare bromas al respecto pero, es un hecho bien documentado), algo similar a lo que ocurría en la cirugía láser de la miopía y que llevo a realizar cirugía bilateral,  para que la recuperación visual fuera más eficaz y rápida. Basado en esta experiencia, se ha visto que en las cataratas, cuando realizamos ambos ojos en la misma sesión, la recuperación visual es  también mucho más rápida, consiguiendo la rehabilitación del paciente, de su vida normal, de la lectura, uso de ordenador, etc, mucho más rápido que cuando separamos las cirugías de ambos ojos (ver bibliografía).

Por último, otro argumento de peso para indicar la cirugía bilateral,  es evitar entrar en un quirófano dos veces. Parece una tontería pero, que se lo digan a quien le da miedo los quirófanos. La ansiedad que genera  (en jóvenes y mayores), puede ocasionar graves problemas. Junto a esto que puede parecer anecdótico (y no lo es), lo que ya no lo es tanto es que, en aquellos pacientes que deben hacer una preparación previa,  por estar en tratamiento con fármacos como anticoagulantes o pacientes diabéticos, es mucho más recomendable un solo acto quirúrgico, ya que reduce el tiempo de preparación y facilita el control y regreso a la pauta normal previa a la cirugía, algo que también es importante para los que tienen que cuidar de estos pacientes, generalmente familiares o en residencias, donde es complicado y más si conlleva varias semanas.

Por todas estas razones,  pensamos que es preferible practicar la cirugía bilateral de las cataratas, en una sola sesión, para disminuir riesgos y recuperar antes la visión y la vida normal, eso sí, deberá asegurarse de que el Centro y el cirujano reúnen las condiciones necesarias:
  • Tecnología y experiencia para realizar un buen estudio previo del paciente y el cálculo de las lentes a implantar.
  • Centro quirúrgico acreditado y con protocolos de seguridad para cirugía bilateral de ambos ojos.
  • Cirujanos con experiencia en técnicas microinciisonales con ultrasonido micropulsado.
  • Tecnología y experiencia para ajustar en cada paciente el resultado visual final.