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martes, 25 de enero de 2011

Congreso de Oftalmología ASETCIRC

El  21 y 22 de enero se ha celebrado en Barcelona el 2º Congreso de la ASETCIRC, donde se han dado cita oftalmólogos nacionales e internacionales para debatir sobre las novedades más importantes de la Oftalmología (Segmento Anterior).

Se aportaron nuevas evidencias sobre el tratamiento del Queratocono, se abordó el cómo prevenir y cómo tratar las infecciones oculares en los procesos quirúrgicos. El debate sobre las lentes intraoculares fue uno de los puntos calientes de la reunión. Se aportaron datos sobre las nuevas tendencias en el diseño de lentes ajustables tras su implantación.

Quizás uno de los temas más esperados era el de la presbicia, los nuevos avances en el tratamiento, tanto en el apartado de la cirugía como en terapias visuales. En la mesa de Glaucoma se presentaron los nuevos sistemas de tratamiento quirúrgico, avanzando hacia procesos mínimamente invasivos.

Finalizaron las sesiones con la mesa del KMSG, con la presencia de un panel de expertos que reunía a lo más “granado” de la oftalmología y donde se repasaron temas de  nuestra práctica diaria, como las molestias subjetivas en las lentes multifocales o el Cross-Linking

Mención especial merece el curso para jóvenes oftalmólogos:  “Cómo elaborar un Currículum Vitae”. Con la colaboración del Prof. Santomá del IESE, se dieron una serie de pautas que podrán ayudar a  los jóvenes a incorporarse al siempre difícil mundo laboral.

Para los que quieren más detalles de los temas tratados, seguir leyendo lo que viene a continuacion y para los qeu todavia quieren mas, podreis encontrar en este enlace de la ASETCIRC, la myoria de las ponenecias presentadas en el congreso http://www.asetcirc.org/index.php?go=inicio


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El viernes 21 abría la sesión de la mañana el Dr O´Brien, uno de los mayores expertos en infecciones oculares. Su tema, infecciones en cirugía refractiva, aportaba datos muy interesantes. Se hacía especial hincapié en la necesidad de considerar la cirugía refractiva como una cirugía mayor y tomar todas las medidas de prevención de infecciones que solemos realizar ante cirugías invasivas como la catarata. El riesgo de infección en el LASIK estaría en torno a 1/5000-10000, mientras que en la PRK es mayor, 1/1000. En el primer caso las Mycobacterias y los Estafilococos eran los agentes etiológicos más frecuentes, mientras que en las PRK era el estafilo el que destacaba sobre todos los demás.

En los factores de riesgo, el corte sigue siendo el más importante. El microqueratomo manual presenta más incidencia de infecicones que el femto, especialmente cuando se utiliza la misma cuchilla varias veces. Los cortes profundos ocasionan un deterioro neurotrófico más importante que, aunque sea reversible, induce un descenso en los mecanismos de defensa,  incrementando  el riesgo de infecicones. Propone utilizar Povidona iodada al 10% en la piel periocular y realiza irrigación de las superficie ocular y fondos de saco con povidona al 2.5%, lo cual no dejó de sorprender a los asistentes, ya que parecía una maniobra” prohibida” en el LASIK, por ser uno de los factores relacionados con DLK y otras complicaciones (endoteliales, etc). El Dr O´Brien insistió en que no tenía evidencias de complicaciones con esta práctica y la recomendaba  como método seguro y muy eficaz en la cirugía refractiva.

Siguieron una serie de sesiones donde se trataron distintos aspectos de las infecciones. Se hizo hincapié en la necesidad de valorar la clínica del proceso y los antecedentes, para orientar el tratamiento mientras esperamos los resultados de laboratorio. En los procesos adenovíricos, el Dr Quintana nos habló de su experiencia combinando tratamientos esteroideos y ciclosporina A para reducir la presencia de los infiltrados corneales. El Dr Perez Santoja nos explicó cómo actuar ante una infección que no responde al tratamiento médico, la necesidad de ser agresivos en la toma de muestra tisular para análisis microbiológico y sobre todo, histológico, más efectivo a la hora de identificar el germen causante. El Dr Garcia Delpech nos introdujo en el CrosLinking como alternativa al tratamiento de casos complicados, con  buenos resultados en infecciones por peseudomona y estafilos, mientras que en el caso de hongos, las experiencias no eran tan buenas, seguramente porque el proceso de CXL reforzaría la pared del hongo, haciéndolo más resistente al tratamiento y dificultando así su resolución. El tiempo nos irá diciendo el verdadero papel del CXL en las infecciones corneales.

En la sesión de Calidad Visual, el Prof Genis nos habló del fenómeno de  scattering, de cómo medirlo y de cómo influye en la visión. Quedó patente que la calidad visual sigue siendo un gran desafío para el oftalmólogo. Todavía no tenemos claro muchos conceptos y, mucho menos el cómo llevarlos a la práctica. En la sesión interactiva, las respuestas de los asistentes, quedó patente este hecho, tan solo un 9% manifestó que media la calidad visual en su práctica diaria. Queda pendiente insistir sobre este tema en próximas reuniones.

La sesión de Superficie Corneal se centró en el tema de las disfunciones de las Glándulas de Meibomio (DGM). Se aportaron datos de la importancia de realizar una correcta valoración, establecer el diagnóstico y su correcto tratamiento, algo que todos los asistentes estábamos de acuerdo pero, siempre hay un pero, el panel de expertos apuntaba que era un tema controvertido ya que la nueva clasificación era compleja y poco práctica y nos obligaba a cambiar de terminología para designa lo mismo que antes. Bueno el tiempo dirá quién tiene razón. El hecho es que no hay que confundir esta patología DGM con otras como las meibomitis  o las blefaritis anteriores. La valoración del estado de las GM en la lámpara de hendidura, posibles atrofias y la posible obstrucción del conducto de salida, nos ayuda al diagnóstico. Se habló de la importancia de los tratamientos dermatológicos como el Accutane, y los antiandrogénicos, como etiologías de estas disfunciones. Respecto al tratamiento se recomendó evaluar las causas y los nuevos sistemas de apertura de los orificios de salida de las GM, aplicación de calor y la ciclosporina A.

El Dr Baikoff nos habló de lo nuevo en OCT, señalando la importancia de incorporar esta tecnología a  nuestra práctica diaria, especialmente en la valoración de las medidas biométricas del segmento anterior a la hora de implantar lentes fáquicas. El Dr Aramberri nos sorprendío con su charla, un poco en la dirección contraria, de que en la valoración biométrica de ojos normales, no era necesario incorporar demasiados datos, especialmente los que nos dan las nuevas tecnologías, ya que en el cálculo de lentes intraoculares se habían obtenido mejores resultados con los métodos clásicos de análisis de cara anterior de la córnea, queratometría, ACD y longitud axial. En esta linea, yo mismo presentaba la importancia del estudio morfométrico del cristalino en cirugía de las cataratas, mediante los nuevos sistemas de interferometría óptica (Ladar y Biogrph), especialmente en los casos donde hay una lente fáquica implantada o en los postoperados de cirugía refractiva en córnea. Los datos obtenidos los podemos llevar a sistemas de cálculo basados en trazado de rayos que minimizan el erro refractivo.



En  el apartado de córnea quirúrgica se debatieron videos sobre las distintas formas de abordar la cirugía selectiva lamelar anterior, especialmente en el caso del queratocono, estableciéndose un debate interesante de cuándo indicar cirugía de segmentos y CXL y cuándo pasar a una cirugía de trasplante como el DALK.

Parece como si se hubiera abusado un poco de los segmentos y CXL y se apuntaba el valorar un poco más otras alternativas quirúrgicas, especialmente ahora que han ido mejorando gracias a que tenemos más experiencia y a las nuevas tecnologías que facilitan su realización, aunque en mi opinión, un DALK, con la técnica de Melles o de la gran burbuja, o la que queráis, no está al alcance de todos los cirujanos.

El tema del Glaucoma merece mención especial. Creo que se ha iniciado un cambio significativo en lo referente al tratamiento quirúrgico. Los avances tecnológicos y el mejor conocimiento de la fisiopatología de las enfermedades, nos ha llevado a una evolución que tiende a plantear nuevas alternativas, siguiendo la línea común de toda cirugía, de disminuir el trauma quirúrgico y combinar  mayor eficacia con mayor seguridad. Estamos en los albores de este cambio y me alegro porque era necesario, no vale aquello de que “como ya me iba bien lo que hacía, para qué cambiar”.

La medicina es evolución a mejor. Se presentaron los nuevos sistemas de insertos ab-interno y ab-externo y, aunque se va ganando en experiencia, todavía no hay un consenso claro en las indicaciones de cada uno de ellos. Espero que en próximas reuniones haya un poco más de luz al respecto pero, insisto, creo que estamos en la dirección correcta.

El sábado iniciábamos las sesiones a las 8 hs de la mañana, con un frio húmedo, como toca en Barcelona, que invitaba a quedarse en la cama. Para mi sorpresa la realidad fue otra muy distinta y desde primera hora la asistencia fue increscendo (lo cual siempre es bonito). Abrimos con el Curso para residentes de cómo elaborar un Currículum Vitae. Era la primera vez que se hacía, a sugerencia del Dr Lavín y la verdad es que la idea fue bien acogida. Se dieron pautas generales y se especificó en cómo elaborar el CV en la sanidad privada, publica, para aplicar en la universidad y para los proyectos de I+D. Los comentarios fueron muy positivos,  ya que la forma de realizar el CV y la forma de puntuar en cada sector, no son bien conocidos por la mayoría de los oftalmólogos. Las presentaciones quedaran en la web y los socios de ASETCIRC podrán disponer de toda la información (una ventaja más de ser socio así que ánimo).

Tras este Curso del CV, Ben Wander nos habló de las lentes multifocales M-Plus, de los principios básicos y de las experiencias clínicas, tanto de los modelos esféricos como las tóricas. La verdad que es una lente que, pese a tener limitaciones y alguna sombra, nos han dado muchas luces a los oftalmólogos y especialmente a nuestros pacientes. Creo que la mejora en la sensación de halos y disfotopsias es muy significativa. Yo me declaro un fan de estas lentes  (sin renunciar a que sigan evolucionando para mejorar).

Uno de los “platos fuertes” de la mañana  era la experiencia con las lentes ajustables con luz (LAL). Pablo Artal nos explicó el estado en que se encuentra el proyecto y todo hace pensar que va bien ya que nos dijo que hacía poco  habían operado a su madre y le habían implantado estas lentes y, bueno ya sabéis, madre no hay más que una así que, mal no deben ir estas lentes. Lo cierto es que a pesar de lo largo que es el proceso de ajuste, entre 5 y 6 semanas, la posibilidad de obtener una emetropía casi perfecta y el poder “modelar” una esfericidad que permita mejorar la profundidad de foco para ganar en visión próxima, me parece excelente. Ojala el tiempo de la razón.

Pablo Artal nos siguió  deleitando con el nuevo aparato para analizar calidad visual y simula situaciones ópticas diversas, como la posibilidad de testar cómo vería un paciente variando la asfericidad, zonas ópticas, etc, lo cual nos permite seleccionar la mejor opción para cada caso, realmente muy interesante. Ahora sólo falta que podamos implementar la indicación que nos haga el sistema de análisis, que no siempre es posible pero, esperemos que algún día se consiga. Lo cierto es que el futuro nos abre una serie de opciones que ya van siendo una realidad.

Seguía el tema de la presbicia pero ahora enfocado a los tratamientos láser en cornea. El Dr Alió presentaba un análisis de las opciones que tenemos en el momento actual, desde los procedimientos multifocales hasta los que buscan ampliar la profundidad de foco. En el primer grupo se pueden conseguir resultados más espectaculares ya que hacemos un multifloco similar a las lentes intraocualres, conseguimos visiones muy buenas en lejos y cerca pero, reduciendo la sensibilidad al contraste e induciendo sensación de halos y molestias subjetivas, situación que se agravara si se produce descentramiento de la zona óptica. En la segunda opción, se mejora la profundidad de campo mediante un perfil asférico. El resultado puede que no sea tan espectacular pero los pacientes tienen menos problemas secundarios y el  grado de  visión suele ser suficiente para obtener una cierta independencia de gafas. El Dr Teus nos exponía su experiencia con la monovisión. Los resultados son buenos y la tolerancia binocular es muy alta, hasta el punto que él mismo se ha sometido a este tipo de cirugía y, bueno yo no he visto que se de golpes con las cosas y me consta que sigue operando …., y bien.

Un tema que esperábamos todos era el de las lentes fáquicas, nuevos modelos, como la Cachet de Alcon o la ICL V4B de Star. Las experiencias son muy prometedoras, los resultados que se aportaron fueron muy buenos. El Dr Cadarso, nos explicó que la evolución de sus pacientes era muy buena aunque se requería más tiempo para hacer una evaluación a más largo plazo y el Dr Duch nos dio los datos de su experiencia en la corrección de astigmatismos con la nueva ICL, mejorando la visión de casos como, queratoconos tratados con segmentos o, ametropías con astigmatismos elevados.

Un hecho relevante en estas nuevas lentes es que vienen con BSS y no solución salina, eliminando el problema anterior de los cambios de tamaño al ser implantadas en el ojo. Ahora, cuando sacamos la lente de su estuche, ya tiene las mismas características que tendrá en un futuro, de forma que si al día siguiente de su implantación vemos algún problema, como que el vault no es el correcto, que está tocando el cristalino o demasiado grande, ya podemos hacer una recambio de lente para evitar males mayores.

Jorge Alió nos habló de su experiencia con la lentes Artiflex tóricas, con cilindros hasta 5 dioptrias, muy útiles en la corrección de casos complicados, ya que la combinación del nuevo rango dióptrico y el material de silicona, permite una implantación por pequeña incisión, 3 mm y un resultado refractivo muy preciso, con escasa inducción de aberraciones. Las indica especialmente en la corrección de ametropías residuales tras la implantación de segmentos intraestromales.

El Dr Diaz Llopis nos dio una perla de cómo prevenir el edema macular que aparece con más frecuencia en los implantes de lentes multifocales, un hecho que si bien no tiene todavía una explicación clara, lo reportan la mayoría de cirujanos. La forma de reducir su incidencia y agresividad cuando aparece, sería inyectar un anti-VEG, intravitreo tras la implantación de la lente. El debate está en el riesgo de la intravitrea y el binomio coste-beneficio.

En el simposio de cataratas, se utilizó el formato de videos, donde se presentaron casos complicados para ser discutidos por un panel de expertos, donde contábamos con la presencia del Dr Burato. Pudimos ver diferentes formas de solucionar problemas y maniobras quirúrgicas como la colocación de anillos de Cionni, suturas de lentes a sulcus,  técnicas de cirugía MICS bimanual  o cómo solucionar una rotura capsular.

Para finalizar el KMSG presento su sesión debatiendo sobre dos temas: cómo y cúando realizar CrosLinking y el tema de las molestias subjetivas con las lentes multifocales. Como conclusiones de interés, merece destacar la opinión general de que hay que redefinir las indicaciones del CXL y que vamos hacia terapias combinadas de CxL con segmentos intraestromales, lentes fáquicas e incluso laser refractivo en cornea.

Respecto a las lentes multifocales, parece que los halos y las molestias subjetivas que presentan las lentes difractivas o refractivas, con anillos, es algo inherente a su diseño y es imposible de eliminar del todo y que su percepción, su tolerancia depende del tipo de paciente y de cómo se lo expliquemos. La mayoría del panel estaba de acuerdo en que las nuevas lentes mulitfocales tipo M-Plus, que no tienen anillos en su diseño, han disminuido en mucho estas molestias.

martes, 16 de noviembre de 2010

Queratocono Congreso Baiona


Durante los días 11 al 13 de Noviembre se ha celebrado el Congreso de Queratocono en el Parador de Baiona, en Pontevedra y aunque el tiempo no nos ha acompañado demasiado, ha conseguido que todos nos quedáramos en las reuniones de trabajo. El temporal de viento y lluvia parece que se hubiera alineado con el “temporal” de información que salió de todos los que participamos en el congreso. En fin, todo un éxito y mi felicitación al organizador, el Dr Luis Cadarso, su gente  y a las empresas comerciales que apoyaron esta reunión.

El Queratocono es una enfermedad que todavía nos sigue planteando muchas dudas, con una prevalencia en la población de 1/ 2000, un número nada despreciable. Cursa con importantes alteraciones visuales, con un curso progresivo y con unas opciones terapéuticas que no están al alcance de todos, por ello era importante una reunión monográfica de este nivel, con los mejores especialistas a nivel nacional e internacional. Para más información aquí tenéis el programa:

http://www.congresoqueratocono.com/multisites/QUERATOCONO2010/templates/yoo_nu/images/site/pdf/programa.pdf

Con tanta ciencia era de esperar que algo bueno saliera y así ha sido. Intentaré haceros un resumen de lo más significativo. El jueves se realizaron los cursos prácticos sobre implantación de segmentos intraestromales, con la participación de los sistemas más utilizados en este momento, todo un éxito de asistencia y de organización. El viernes ya empezaron las sesiones con la participación de ponentes y mesas redondas, y es aquí donde se fueron destilando las gotas de una esencia que no dejaron indiferentes a nadie. Quizás lo más importante de esta mañana fue el repaso a los factores genéticos y ambientales como causa y evolución de la enfermedad. Si bien es cierto que hay un componente genético hereditario, se insistió en la importancia de los factores ambientales, especialmente todo aquello que lleva a frotarse los ojos. Una de las conclusiones más significativas fue la de apoyar el factor inflamatorio.

Contrariamente a la idea de que el Queratocono es una enfermedad degenerativa no inflamatoria de la cornea, parece que sí hay un componente inflamatorio,  muy importante a la hora de explicar su aparición y, lo más significativo, de definir la evolución que tendrá. La mayor afectación de pacientes con trastornos inmunológicos oculares o en casos de Síndrome de Down, no estaría tanto en la enfermedad en sí, sino en el frotamiento de los ojos que se da en este tipo de pacientes. Los estudios bioquímicos de la lagrima y de cornea y conjuntiva, ponen de manifiesto un elevado nivel de mediadores de la inflamación, interleuquina 6, TNF-α, ICAM-1, VCAM-1 o las enzimas metaloprotesas como la MMP-9; todas ellas relacionadas con la inflamación.

Fruto de estos hallazgos se debatió sobre las posibles aplicaciones prácticas de esta nueva perspectiva. Las conclusiones más relevantes fueron, mentalizar a los pacientes y a los familiares de estos, de que no se frotaran los ojos, administrar gotas de lagrimas artificiales, especialmente las que utilizan hialuronidato sódico en su composición, antihistamínicos, para controlar la inflamación y el picor que induce al frotamiento y, muy especialmente, que las gotas estén frías al ser instiladas, ya que también se ha señalado la alteración de los canales inervacionales del frio en la cornea de estos pacientes.

Con el fin de poner de manifiesto factores en la lágrima que pudieran predecir la evolución de estos pacientes, todavía no tenemos noticias muy alentadoras, pese a que se pueden hacer determinaciones de los mediadores de la inflamación, son pruebas caras y se valora más los datos de poblaciones amplias, no de casos individuales, aunque no todo está perdido. Parece que el análisis de la Lactoferrina en lágrima es un buen indicador y esta sí es una prueba fácil de realizar y asequible para todos. En nuestro centro (Área Oftalmológica Avanzada), hace tiempo que venimos realizando este test con muy buenos resultados. El descenso de Lactoferrina sería la causa de una alteración en la modulación de la inflamación, es básica en los procesos de inmunidad innata. El frotamiento de los ojos induce un microtraumatismo que supone la aparición de mediadores de la inflamación y en los casos en los que la Lactoferrina esta disminuida, no se consigue modular esta respuesta inflamatoria, iniciándose el deterioro tisular, fundamentalmente a nivel estromal, lo que llevara a la apoptosis celular y al debilitamiento de la cornea.

Estos fenómenos bioquímicos se acompañan de un estrés oxidativo, hay un descenso del Glutation (antioxidante natural) y un incremento de Oxido Nitrico, entre otros (uno de los principales mediadores de la oxidación). En base a esto se está buscando fabricar colirios que pudieran tener un papel antioxidante marcado. A la espera de que aparezcan, se propone utilizar lágrimas con hialuronidato sódico frio, que ha demostrado un cierto efecto anioxidativo, junto a la ingesta de alimentos o suplementos antioxidantes, como los omega del pescado azul etc.

Después de esta sesión de fisiopatología en la que nuevamente se ratifica aquello que yo siempre oí a mis mayores, de que “los ojos solo se tocan con los codos”, se inició un grupo de sesiones relacionadas con los nuevos sistemas diagnósticos, donde se han producido avances muy importantes en los últimos años. Junto al papel básico de los topógrafos por proyección de disco de Placido, se sitúan los nuevos tomógrafos basados en imagen de Scheimpflug o los OCT de alta resolución, en dominio Fourier. Estas tecnologías permiten obtener imágenes con mayor resolución así, al aplicar los programas de análisis, la información que obtenemos, los cálculos realizados, son mucho más precisos. Insisto en este punto porque muchas veces he oído a compañeros o a las casas comerciales, que tal o cual aparato incorpora los nuevos programas de cálculo y, puede que sea cierto pero si los datos sobre los que trabaja no son suficientemente buenos, de nada servirán esos cálculos, de hecho todavía nos pueden alejar más de la realidad y llevarnos a tomar decisiones erróneas.

Con toda esta nueva tecnología hemos podido entender mejor que le pasa a la córnea del queratocono y, con el propósito de resumir, es que los cambios más significativos hay que buscarlos en la cara posterior y en el epitelio así como en el conjunto del espesor corneal. La cara anterior es importante pero lo que nos da la clave es el epitelio, se modifica sus grosores y moldea esta superficie haciendo menos evidente los cambios ectásicos. Esto lo podemos ver con los nuevos OCT de dominio Fourirer (toca rascarse el bolsillo otra vez). La cara posterior pondrá de manifiesto la ectasia y,  los mapas paquimétircos, analizando diversos ejes, no situaran el cono y nos permitirán aplicar los índices predictivos a los que ya estamos acostumbrados. De la misma forma nos permitirán hacer un seguimiento más preciso de la posición y efectos internos de los segmentos intraestromales. Junto a estos sistemas de diagnóstico de imágenes, habría que añadir los analizadores de la biomecánica corneal, el ORA, aunque los datos que ofrece todavía son algo controvertidos y más que un análisis cuantitativo, es necesario valorar cualitativamente las ondas que obtenemos. Somos de la opinión de que hay que seguir investigando en este campo pero se han convertido en una herramienta indispensable en nuestras consultas.

En el estudio de la calidad óptica, se señaló la importancia de los cambios aberrométricos, la aparición de alteraciones de bajo orden, referidas especialmente a la inducción de una miopía y a los cambios de alto orden, especialmente el coma vertical, los que están en el eje central de la pirámide aberrométrica, lo que explicaría el deterioro importante de la calidad visual. De estos hechos se concluyó que los tratamientos deben ir encaminados a reducir esta situación, desde los colirios mióticos, poco utilizados en esta enfermedad y muy efectivos para mejorar la visión, hasta las terapias más sofisticadas, como implantes intraestromales, tipos y su disposición según el eje comático, fundamental para entender su efecto y que da base a la nueva clasificación para el tratamiento del queratocono: SA-NA.

También se habló de las lentes de contacto, un clásico en este campo. La verdad es que no hay grandes novedades, aunque han aparecido nuevas geometrías y materiales híbridos que consiguen mejor tolerancia y buscan no dañar la cornea. Recordemos que el papel fundamental en la evolución de la enfermedad es el microtraumatismo por rozamiento, de ahí que una lentilla incorrectamente adaptada puede ocasionar un agravamiento del proceso. La experiencia con las lentes ESA Per Cono, se mostro muy satisfactoria, con un buen nivel de comodidad y calidad óptica. En casos en que la tolerancia sea difícil se propuso combinaciones de lente blanda, - con los nuevos hidrogeles de silicona-  y un lente RPG.

Las sesiones que vinieron a continuación ya se centraron en tratamientos, en torno al crosslinking (CxL) y a su combinación con otros sistemas, desde anillos hasta cirugía ablativa con láser. Mucho se hablo de todo esto y era interesante ver cómo conceptos ya casi clásicos, iban cayendo, no diré refutados pero casi. Estamos en una fase de experiencia muy interesante, ya han pasado 10 años desde su aparición y ahora podemos hacer un balance muy significativo de lo que está pasando con estos tratamientos. A modo de resumen, porque esto sí que da para rato, la mayoría de los ponentes llegamos a la conclusión de que en el queratocono tenemos dos ejes básicos de actuación, el referente a la enfermedad y el referente a la visión. Respecto a la enfermedad, en cómo podemos hacer que no progrese y, al mismo tiempo facilitar los tratamientos de recuperación visual, parece que estaba claro que el crosslinking era el método de elección y, pese a que puede seguir siéndolo, se ha visto que su eficacia es, por lo menos en parte, cuestionable y tampoco estaría exenta de ciertos riesgos. Daba la sensación de que habíamos abusado un poco de este tratamiento.
El grupo de Siena insistía en la mejora metodológica que supone realizar CxL conservando el epitelio, pero ya con menos fanatismo, lo cual nos induce a pensar que algo está cambiando en su forma de pensar. Permitidme mi propia reflexión, compartida con más de un compañero de los que ya llevamos “mucha mili” a nuestras espaldas. La radiación ultravioleta (UV) daña el epitelio, y si no, recordar las urgencias de los esquiadores “intrépidos” o cuando te venia el soldador que “le había dado la eléctrica”. Un epitelio tratado con UV, se mantiene en la cornea, sí, pero con más pena que gloria y deja pasar la Roboflavina de forma NO uniforme a través de él, por ello cuando se analiza la penetración estromal, es muy variable. Es muy difícil establecer un protocolo genralizable de tiempo de instilación de Riboflavina o de exposición de UV, no sabemos cómo se distribuye el fármaco, por lo que el resultado de formación de puentes de colágeno será absolutamente variable, amén de que ese epitelio necesita protección, hay que dejar una lentilla, como cuando lo eliminamos, duele y no está exento de infecciones, debido al debilitamiento por los UV, por ello, si aplicamos un poco la lógica, con todos mis respetos a los amigos italianos, creo que este procedimiento trans-epitelial, no es el ideal. Esperemos que el tiempo de la razón a quien la tenga.

Lo cierto es que el CxL tiene su papel terapéutico interesante, pero no hay que utilizarlo de forma tan “alegre” como algunos han propuesto y, sobre todo, hay que aplicarlo con una metodología cuidadosa. Cuando se habló de las asociaciones con otros tratamientos empezamos con las lentes de contacto, con el objetivo de moldear primero la cornea queratocónica y luego estabilizar la nueva curvatura con CxL pero, los resultados no han sido buenos, en la mayoría de casos, al interrumpir el porte de las lentillas se recuperaba la situación inicial, con la consiguiente reducción de calidad visual que obligaba a recolocar las lentillas o buscar otra alternativa. Se hablo de asociar CxL con la CK (queratoplastia conductiva con radiofrecuencia) y nuevamente los resultados fueron poco alentadores, en la mayoría de pacientes se experimenta una regresión de los resultados, el moldeamiento no permanece mucho tiempo y, a modo de reflexión personal, creo que es lógico, ya que si con un colágeno normal ya teníamos esta situación, con un colágeno “debilitado”, todavía más. La radiofrecuencia, como el resto de tratamientos que sólo modifican hasta la estructura terciaria de la fibra de colágeno, sabemos que tienen un efecto transitorio, que con el tiempo se recupera la forma inicial, como cuando rizamos el pelo, si lo tenías liso, irá perdiendo efecto hasta que se alise nuevamente.
El sábado empezamos pronto, con ese dolor de cabeza de una noche de buen marisco y mejor Albariño, ya he dicho que el organizador estuvo en todo. Respecto al CxL y cirugía refractiva, tema controvertido y que le toco desarrollar a quien escribe, ofreció un debate interesante. Las conclusiones a las que llegamos es que a pesar de que en la literatura hay de todo, defensores y detractores, y en casos bien escogidos, cabría plantearse un tratamiento láser de superficie en casos concretos, hay experiencias con 6 años de evolución que demuestran la eficacia y seguridad del procedimiento. El mensaje que quería transmitir era que en el queratocono debemos tener presente la rehabilitación visual y, junto al CxL, podemos asociar tratamientos que no siempre han de ser los segmentos intraestromales y que entre ellos están las lentes fáquicas, las lentes pseudofáquicas, como las nuevas M-Plus, que además permiten mejorar las condiciones comáticas y, los tratamientos ablativos de superficie con láser excimer. Todas son opciones validas si se sabe elegir el caso y se aplican correctamente y con moderación.

Siguieron las presentaciones con los segmentos intraestromales. Aquí es donde hubo de todo. Es cierto que es el avance más importante en los últimos años en lo que respecta al tratamiento del qeuratocono. Como el tema dió mucho de sí y tampoco es mi objetivo hacer una lista de pros y contras, sí deciros que a día de hoy sigue siendo el tratamiento de elección, pero se oyeron voces y muy respetables, que señalaron un cierto abuso de este procedimiento, de que era necesario valorar otros tratamientos o su asociación. La aparición de segmentos con grosores y arcos diferentes, abre las opciones terapéuticas, aunque también nos lo complica un poco más, por ello es muy relevante que siga habiendo gente que esté trabajando en el análisis de los resultados, grandes números, para establecer nomogramas más precisos. La aparición de los nuevos láseres de fentosegundo que permiten mejorar la tunelización de la cornea, junto a los OCT Fourier, ayudan en este análisis de resultados a que mejore la predictibilidad y seguridad de este tipo de tratamientos.
Finalmente se hablo de los tratamientos basados en queratoplastia sustitutiva. En los casos en los que la trasparencia de la cornea está ya afectada y el remodelamiento es imposible o se antoja poco efectivo, se plantea un tratamiento de trasplante tisular. En este campo también se han experimentado cambios muy importantes, frente al trasplante clásico penetrante, han aparecido los trasplantes lamelares profundos que ofrecen una recuperación muy buena y sobre todo, una supervivencia muy superior. Se discutió sobre las indicaciones y las técnicas quirúrgicas, llegando a la conclusión de que es preferible conservar el endotelio del paciente, especialmente cuando se trata de pacientes jóvenes. La técnica de elección sería la cirugía lamelar profunda con “big bubble”, a la espera de poder realizarla con los láseres de femtosegundo, aunque supongo que esto tardará un poco. Todos los que estamos en esto, sabemos los problemas de acercarte al endotelio con el láser. En esta sesión salió un tema que considero muy interesante, el papel del endotelio en la enfermedad, en su génesis y en su evolución. Podría ser que tuviera un cierto papel en la fiosiopatología de la enfermedad, lo cual pondría en tela de juicio el conservar ese endotelio enfermo, tal como hacemos en las qeuratoplastias lamelares, cuyo objetivo principal es evitar el rechazo inmunológico que podíamos tener en los trasplantes penetrantes.

Bueno, como veis esta reunión dio mucho de sí, un éxito a todos los niveles. Espero que sea un referente en el panorama de reuniones de nuestro ya cargado calendario pero, os aseguro que el Parador de Baiona, el entorno y muy especialmente, las atenciones de Luís Cadarso y su gente, han hecho de este Congreso una cita fundamental para los oftalmólogos del segmento anterior.

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