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lunes, 14 de marzo de 2011

CIRUGÍA DEL GLAUCOMA, LA CANALOPLASTIA, UN NUEVO TRATAMIENTO

La canaloplastia es una de las nuevas alternativas quirúrgicas para reducir la presión en pacientes con glaucoma.

Es un procedimiento quirúrgico no perforante, que no requiere de la creación de una fístula y no tiene como resultado la formación de una ampolla como en la trabeculectomía tradicional.

El canal de Schlemm corre por la parte externa del iris. Su cometido es recoger el exceso de humor acuoso y drenarlo al  torrente sanguíneo para su reabsorción. En la mayoría de casos, el glaucoma suele estar causado por la obstrucción de este canal, produciéndose un acúmulo de humor acuoso en el interior del ojo y con ello un incremento de la presión intraocular.

La técnica consiste en la inserción de un microcateter en toda la extensión del canal de Schlemm, para agrandar en canal principal y los canales colectores,  mediante la inyección de un material estéril similar al gel. Se finaliza la cirugía retirando el catéter e insertando una sutura en el canal de drenaje.  La tensión en la sutura ayuda a controlar la presión del ojo.

Los estudios iniciados hace más de tres años,  han demostrado un alto grado de eficacia y un nivel de seguridad superior al que ofrecen otras técnicas, especialmente aquellas que requieren perforar el ojo, con mayor riesgo de hipotensión, inflamación, hemorragias e infecciones.



Cateter con luz para identificar el canal


imagen de ultrasonido del canal de Schlemm tras la viscodilatación


¿POR QUÉ CANALOPLASTIA? ¿QUÉ VENTAJAS APORTA?

La canaloplastia ofrece una alternativa válida a la trabeculectomía Intenta reducir la PIO con menor número de complicaciones.

Actualmente, en la cirugía del glaucoma seguimos luchando para mantener la filtración del humor acuoso a largo plazo. Habitualmente, además de “fabricar” una fístula de drenaje, utilizamos implantes y antimetabolitos para intentar evitar la fibrosis que aparece en el tiempo.

La canaloplastia es un paso más  para intentar reducir la presión intraocular a largo plazo. Es una técnica no perforante y mínimamente invasiva, lo cual reduce los riesgos de infección y una rehabilitación mucho más rápida. Con este método se consigue una reducción de la PIO de más de un 35%.

¿EN QUÉ PACIENTES ESTA INDICADA LA CANALOPLASTIA?

En un principio esta técnica estaría indicada en casi el 80% de los pacientes afectos de  glaucoma, en los de ángulo abierto, glaucomas pseudoexfoliativos o pigmentarios o glaucomas refractarios al tratamiento tópico  y estaría contraindicada en glaucomas de ángulo estrecho o iris en meseta, ojos con sinequias anteriores periféricas, ojos con inflamación ocular o neovascularización, trabeculplastia laser o trabecuectomía previa.

En nuestra Unidad de Glaucoma ya hemos empezado a trabajar con esta técnica y aunque no pretende sustituir a las otras, si vemos que puede aportar soluciones a pacientes glaucomatosos muy avanzados, donde una complicación postoperatoria podría suponer la pérdida irreversible de la visión que les queda.

Si quiere saber mas sobre Glaucoma visita estos enlaces
http://www.cverges.com/quiero-saber-mas/enfermedades-oculares-/glaucoma.htm
http://www.cverges.com/quiero-saber-mas/nuevos-diagnosticos-y-terapias/glaucoma.htm

lunes, 28 de febrero de 2011

Día Mundial del Glaucoma

GLAUCOMA, la ceguera que no avisa. Día Mundial del Glaucoma y jornadas de detección precoz (14-18 de marzo). MÁS VALE PREVENIR QUE CURAR.

El sábado 12 de marzo, se celebra el Día Mundial del Glaucoma (segunda causa de ceguera en el mundo) y durante la semana siguiente, del 14 al 18 de marzo, en Área Oftalmológica Avanzada realizaremos unas jornadas de puertas abiertas para la detección precoz de esta enfermedad.

Desde las 9 de la mañana hasta las 8 de la tarde se puede acudir a nuestro Centro para someterse de forma GRATUITA a una revisión con los nuevos sistemas de detección precoz del glaucoma.
Te esperamos en AOA,  Dalmases 42 (Barcelona)  935513300, info@areaoftalmologica.com y www.verges.com

Saber más sobre Glaucoma...


lunes, 7 de febrero de 2011

CRÓNICA DE UN ACCIDENTE (GRACIAS POR VUESTRO CARIÑO)

Estos días, todavía convaleciente tras el accidente de esquí de la semana pasada, alguien muy especial me regalo un libro, “Amo luego existo”, también muy especial, por el tema y porque el autor, Manuel Cruz, es uno de los profesores que tuve el privilegio de disfrutar en mi época de estudiante de filosofía (os lo recomiendo encarecidamente). Su lectura me ha hecho pensar en muchas cosas, como la de ponerme en esa línea de pensamiento cartesiano que te sugiere, entre otras, el tener cinco costillas rotas …. “siento mucho dolor, luego todavía existo”. Bromas a parte, su lectura, con el trasfondo de un recuerdo de lo acontecido todavía muy fresco, me hizo ver la suerte que he tenido, a nivel médico y muy especialmente  a nivel humano y me gustaría compartir  algunas reflexiones sobre las vivencias de estos días.

El pasado domingo, con un día maravilloso de sol y nieve en el Pas de la Casa, acompañado de familia y amigos, justo cuando nos dirigíamos a la cafetería de las pistas (la aspirina), en un momento de esos en que piensas, “ a mi esto no pesará nunca”, se me cruzo alguien (apenas lo puede ver) y en el afán de esquivarlo, me desequilibre y fui a caer sobre una valla de madera clavándome las estacas en el costado …., omitiré detalles pero el “crujio” por dentro (como diría un buen sevillano), tiene tela . Lo cierto es que al recuperar la respiración y comprobar que dentro de todo todavía existía (por lo del dolor), empezó todo un rosario de acontecimientos que vienen al hilo de lo que os quiero trasmitir (básicamente agradecimiento). Los pisters estaban allí mismo, hacían un cursillo, y raudos acudieron a socorrerme, yo levantaba la mano intentando que mi familia, a corta distancia, no se asustara al ver el tinglado que habíamos montado, cuando oí en ese acento porteño tan caracteristico, “che, que esto no es un gran premio y no esta la tele retrasmitiendo ….  y, viste,  el vuelo tampoco fue pa tanto como pa saludar a la afición” …. o cuando bajaba con la camilla, que seguía oyendo, “vamos carlitos, aguanta que ya falta poco” y por lo vagini, entre ellos, “viste, tira que este tio se ha reventado”, comentarios que ya hacían presagiar algo nada bueno. La verdad es que el cariño con que me trataron esos pisters, la gente del ambulatorio del pas y luego en el hospital de Merixel, no se olvida. En la ambulancia, con sabor a Cuba, la doctora me ofrecía compartir el arroset que le estaba esperando al dejarme y en el hospital, el médico de guardia, sobrio, como buen oscense y luego su jefe, del país, nos explicaban la situación, peliaguda pero, nuevamente con un cariño que te llega dentro, al tiempo que todas las enfermeras se esforzaban en que la estancia fuera lo mejor posible, para que luego digan que el sector sanitario ha perdido ese punto de entrega tan necesario para el que llega enfermo. Os aseguro que hacía mucho tiempo que no veía gente tan volcado en su trabajo y en intentar elevar la moral del que sufre.

Para altos vuelos fueron las horas siguientes. Con el riesgo de un cirugía inminente por rotura hepática, mi gente en Barcelona se movilizo para que me trasladarán a la clínica Teknon, por su prestigio y porque allí estaban algunos compañeros que se afanaron en prepararlo todo para cuidarme, el equipo médico de urgencias, el traumatólogo (mi amigo del alma, aunque nos veamos poco, como ocurre casi siempre con los mejores amigos) y el RACC. En cuestión de horas enviaron un helicóptero y, en plan película, te meten encajonado y atado hasta las orejas, con el techo a un palmo de la cara y, vas oyendo el comentario, “ya veras que sitios tan bonitos sobrevolamos, que suerte tienes de poder ir en helicóptero …” eso sí que es dar ánimos de altura y ser positivo. Suerte que en 45 minutos ya estaba en la Teknon. Mi más profundo agradecimiento a un equipo de gente que tanto hace por los accidentados, os aseguro que todavía los oigo tranquilizándome y  dándome ánimos, que gente tan buena. Ya en la Teknon, en la UCI, caras conocidas y las que no, como si fueran amigos de toda la vida. Los médicos y las enfermeras, con todo el follón que tenían (os aseguro que era un no parar), nunca dejaron de atender cualquier cosa que les pidiera y os aseguro que cuando estas “adolorido”, puedes llegar a ser muy cansino, especialmente yo, que me conozco. Felicidades al equipo de la UCI. 

Ya en planta, la misma historia, hecho polvo, sin poder moverme pero eso si, con un hambre que no es normal, bueno en mi caso  sí, esperando siempre a la señora que nos trae la comida, “la mujer más deseada de la clínica”, me consta, con esa sonrisa en la cara del que se sabe bien recibido. Que decir de las enfermeras, un encanto, siempre con una cara amable y dispuesta a ayudar, a que ese dolor se haga más llevadero, hasta el extremo del día que tenía que ir al wc, también omitiré detalles, aunque  la historia da para largo, pero eso sí fue una demostración de afecto y profesionalidad, aguantaron de todo, (una bomba de exterminación masiva), todavía me rio al recordarlo, vaya numerito.

Paralelamente a lo que sucedía en la clínica, mi familia, directa y la no menos real, la del trabajo. Las muestras de cariño y de ánimos han sido infinitas, hasta rayar con lo alarmante, “jefe, tranquilo y tómate los días que necesites, aquí todo controlado”, ¡ups! y entonces te asalta la duda del sentirte “prescindible”, hasta el punto de,” será que prefieren que no venga”. Los amigos, increíble, cómo corren las noticias y la cantidad de gente preocupada por el cómo estaba y el cariño y entrega …., “ya sabes Carlos, aquí estamos para lo que necesites”, amigos de todas partes, incluso el grupo del esquí, los que entrenamos, aunque alguno llegará a pensar,  “a este ya no me lo encuentro en las carreras” (no es que quiera ser pretencioso pero este año ahí estábamos, echándole afición y entrega, que es lo que cuenta, como nos dice la mister). Os aseguro que en estos días me he emocionado.  Finalmente mis hermanos, madre e hijos, aún los escucho, “tómatelo con calma que tu eres muy burro y eres capaz de coger lo que no tienes”, eso sí, dicho desde el cariño y Elena, siempre ahí, siempre dándolo todo, mi ángel de la guardia.

Bueno no me enrollo más. El caso es que quería dar las gracias a toda esa gente que ha estado ahí, ayudando y dando muestras de un cariño que si bien nunca dudé, si ha rebasado en mucho lo que podía llegar a pensar. Me he sentido amado locamente, como la cita del libro, y de ahí este escrito, cuando André Breton en “El amor loco”, le dedica a su hija lo que para él es lo máximo, “te deseo que seas amada locamente”, en contraposición a lo que todos solemos considerar como más lógico, “que ames locamente”, pues sin ánimo de entrar en el debate de quien es más feliz en cuestiones del amor, si el que recibe o el que da, yo he de decir que me he sentido así,  “amado locamente”, por la intensidad de lo recibido, que ha sido mucho y por lo surrealista de algunas de las vivencias de estos días. Gracias a todos, de corazón. Ahora me queda poder devolveros a todos ese “amor” que me habéis dado.

Por cierto, estoy ya muy recuperado y a punto de que me den el alta. Os quiero.

martes, 25 de enero de 2011

Congreso de Oftalmología ASETCIRC

El  21 y 22 de enero se ha celebrado en Barcelona el 2º Congreso de la ASETCIRC, donde se han dado cita oftalmólogos nacionales e internacionales para debatir sobre las novedades más importantes de la Oftalmología (Segmento Anterior).

Se aportaron nuevas evidencias sobre el tratamiento del Queratocono, se abordó el cómo prevenir y cómo tratar las infecciones oculares en los procesos quirúrgicos. El debate sobre las lentes intraoculares fue uno de los puntos calientes de la reunión. Se aportaron datos sobre las nuevas tendencias en el diseño de lentes ajustables tras su implantación.

Quizás uno de los temas más esperados era el de la presbicia, los nuevos avances en el tratamiento, tanto en el apartado de la cirugía como en terapias visuales. En la mesa de Glaucoma se presentaron los nuevos sistemas de tratamiento quirúrgico, avanzando hacia procesos mínimamente invasivos.

Finalizaron las sesiones con la mesa del KMSG, con la presencia de un panel de expertos que reunía a lo más “granado” de la oftalmología y donde se repasaron temas de  nuestra práctica diaria, como las molestias subjetivas en las lentes multifocales o el Cross-Linking

Mención especial merece el curso para jóvenes oftalmólogos:  “Cómo elaborar un Currículum Vitae”. Con la colaboración del Prof. Santomá del IESE, se dieron una serie de pautas que podrán ayudar a  los jóvenes a incorporarse al siempre difícil mundo laboral.

Para los que quieren más detalles de los temas tratados, seguir leyendo lo que viene a continuacion y para los qeu todavia quieren mas, podreis encontrar en este enlace de la ASETCIRC, la myoria de las ponenecias presentadas en el congreso http://www.asetcirc.org/index.php?go=inicio


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El viernes 21 abría la sesión de la mañana el Dr O´Brien, uno de los mayores expertos en infecciones oculares. Su tema, infecciones en cirugía refractiva, aportaba datos muy interesantes. Se hacía especial hincapié en la necesidad de considerar la cirugía refractiva como una cirugía mayor y tomar todas las medidas de prevención de infecciones que solemos realizar ante cirugías invasivas como la catarata. El riesgo de infección en el LASIK estaría en torno a 1/5000-10000, mientras que en la PRK es mayor, 1/1000. En el primer caso las Mycobacterias y los Estafilococos eran los agentes etiológicos más frecuentes, mientras que en las PRK era el estafilo el que destacaba sobre todos los demás.

En los factores de riesgo, el corte sigue siendo el más importante. El microqueratomo manual presenta más incidencia de infecicones que el femto, especialmente cuando se utiliza la misma cuchilla varias veces. Los cortes profundos ocasionan un deterioro neurotrófico más importante que, aunque sea reversible, induce un descenso en los mecanismos de defensa,  incrementando  el riesgo de infecicones. Propone utilizar Povidona iodada al 10% en la piel periocular y realiza irrigación de las superficie ocular y fondos de saco con povidona al 2.5%, lo cual no dejó de sorprender a los asistentes, ya que parecía una maniobra” prohibida” en el LASIK, por ser uno de los factores relacionados con DLK y otras complicaciones (endoteliales, etc). El Dr O´Brien insistió en que no tenía evidencias de complicaciones con esta práctica y la recomendaba  como método seguro y muy eficaz en la cirugía refractiva.

Siguieron una serie de sesiones donde se trataron distintos aspectos de las infecciones. Se hizo hincapié en la necesidad de valorar la clínica del proceso y los antecedentes, para orientar el tratamiento mientras esperamos los resultados de laboratorio. En los procesos adenovíricos, el Dr Quintana nos habló de su experiencia combinando tratamientos esteroideos y ciclosporina A para reducir la presencia de los infiltrados corneales. El Dr Perez Santoja nos explicó cómo actuar ante una infección que no responde al tratamiento médico, la necesidad de ser agresivos en la toma de muestra tisular para análisis microbiológico y sobre todo, histológico, más efectivo a la hora de identificar el germen causante. El Dr Garcia Delpech nos introdujo en el CrosLinking como alternativa al tratamiento de casos complicados, con  buenos resultados en infecciones por peseudomona y estafilos, mientras que en el caso de hongos, las experiencias no eran tan buenas, seguramente porque el proceso de CXL reforzaría la pared del hongo, haciéndolo más resistente al tratamiento y dificultando así su resolución. El tiempo nos irá diciendo el verdadero papel del CXL en las infecciones corneales.

En la sesión de Calidad Visual, el Prof Genis nos habló del fenómeno de  scattering, de cómo medirlo y de cómo influye en la visión. Quedó patente que la calidad visual sigue siendo un gran desafío para el oftalmólogo. Todavía no tenemos claro muchos conceptos y, mucho menos el cómo llevarlos a la práctica. En la sesión interactiva, las respuestas de los asistentes, quedó patente este hecho, tan solo un 9% manifestó que media la calidad visual en su práctica diaria. Queda pendiente insistir sobre este tema en próximas reuniones.

La sesión de Superficie Corneal se centró en el tema de las disfunciones de las Glándulas de Meibomio (DGM). Se aportaron datos de la importancia de realizar una correcta valoración, establecer el diagnóstico y su correcto tratamiento, algo que todos los asistentes estábamos de acuerdo pero, siempre hay un pero, el panel de expertos apuntaba que era un tema controvertido ya que la nueva clasificación era compleja y poco práctica y nos obligaba a cambiar de terminología para designa lo mismo que antes. Bueno el tiempo dirá quién tiene razón. El hecho es que no hay que confundir esta patología DGM con otras como las meibomitis  o las blefaritis anteriores. La valoración del estado de las GM en la lámpara de hendidura, posibles atrofias y la posible obstrucción del conducto de salida, nos ayuda al diagnóstico. Se habló de la importancia de los tratamientos dermatológicos como el Accutane, y los antiandrogénicos, como etiologías de estas disfunciones. Respecto al tratamiento se recomendó evaluar las causas y los nuevos sistemas de apertura de los orificios de salida de las GM, aplicación de calor y la ciclosporina A.

El Dr Baikoff nos habló de lo nuevo en OCT, señalando la importancia de incorporar esta tecnología a  nuestra práctica diaria, especialmente en la valoración de las medidas biométricas del segmento anterior a la hora de implantar lentes fáquicas. El Dr Aramberri nos sorprendío con su charla, un poco en la dirección contraria, de que en la valoración biométrica de ojos normales, no era necesario incorporar demasiados datos, especialmente los que nos dan las nuevas tecnologías, ya que en el cálculo de lentes intraoculares se habían obtenido mejores resultados con los métodos clásicos de análisis de cara anterior de la córnea, queratometría, ACD y longitud axial. En esta linea, yo mismo presentaba la importancia del estudio morfométrico del cristalino en cirugía de las cataratas, mediante los nuevos sistemas de interferometría óptica (Ladar y Biogrph), especialmente en los casos donde hay una lente fáquica implantada o en los postoperados de cirugía refractiva en córnea. Los datos obtenidos los podemos llevar a sistemas de cálculo basados en trazado de rayos que minimizan el erro refractivo.



En  el apartado de córnea quirúrgica se debatieron videos sobre las distintas formas de abordar la cirugía selectiva lamelar anterior, especialmente en el caso del queratocono, estableciéndose un debate interesante de cuándo indicar cirugía de segmentos y CXL y cuándo pasar a una cirugía de trasplante como el DALK.

Parece como si se hubiera abusado un poco de los segmentos y CXL y se apuntaba el valorar un poco más otras alternativas quirúrgicas, especialmente ahora que han ido mejorando gracias a que tenemos más experiencia y a las nuevas tecnologías que facilitan su realización, aunque en mi opinión, un DALK, con la técnica de Melles o de la gran burbuja, o la que queráis, no está al alcance de todos los cirujanos.

El tema del Glaucoma merece mención especial. Creo que se ha iniciado un cambio significativo en lo referente al tratamiento quirúrgico. Los avances tecnológicos y el mejor conocimiento de la fisiopatología de las enfermedades, nos ha llevado a una evolución que tiende a plantear nuevas alternativas, siguiendo la línea común de toda cirugía, de disminuir el trauma quirúrgico y combinar  mayor eficacia con mayor seguridad. Estamos en los albores de este cambio y me alegro porque era necesario, no vale aquello de que “como ya me iba bien lo que hacía, para qué cambiar”.

La medicina es evolución a mejor. Se presentaron los nuevos sistemas de insertos ab-interno y ab-externo y, aunque se va ganando en experiencia, todavía no hay un consenso claro en las indicaciones de cada uno de ellos. Espero que en próximas reuniones haya un poco más de luz al respecto pero, insisto, creo que estamos en la dirección correcta.

El sábado iniciábamos las sesiones a las 8 hs de la mañana, con un frio húmedo, como toca en Barcelona, que invitaba a quedarse en la cama. Para mi sorpresa la realidad fue otra muy distinta y desde primera hora la asistencia fue increscendo (lo cual siempre es bonito). Abrimos con el Curso para residentes de cómo elaborar un Currículum Vitae. Era la primera vez que se hacía, a sugerencia del Dr Lavín y la verdad es que la idea fue bien acogida. Se dieron pautas generales y se especificó en cómo elaborar el CV en la sanidad privada, publica, para aplicar en la universidad y para los proyectos de I+D. Los comentarios fueron muy positivos,  ya que la forma de realizar el CV y la forma de puntuar en cada sector, no son bien conocidos por la mayoría de los oftalmólogos. Las presentaciones quedaran en la web y los socios de ASETCIRC podrán disponer de toda la información (una ventaja más de ser socio así que ánimo).

Tras este Curso del CV, Ben Wander nos habló de las lentes multifocales M-Plus, de los principios básicos y de las experiencias clínicas, tanto de los modelos esféricos como las tóricas. La verdad que es una lente que, pese a tener limitaciones y alguna sombra, nos han dado muchas luces a los oftalmólogos y especialmente a nuestros pacientes. Creo que la mejora en la sensación de halos y disfotopsias es muy significativa. Yo me declaro un fan de estas lentes  (sin renunciar a que sigan evolucionando para mejorar).

Uno de los “platos fuertes” de la mañana  era la experiencia con las lentes ajustables con luz (LAL). Pablo Artal nos explicó el estado en que se encuentra el proyecto y todo hace pensar que va bien ya que nos dijo que hacía poco  habían operado a su madre y le habían implantado estas lentes y, bueno ya sabéis, madre no hay más que una así que, mal no deben ir estas lentes. Lo cierto es que a pesar de lo largo que es el proceso de ajuste, entre 5 y 6 semanas, la posibilidad de obtener una emetropía casi perfecta y el poder “modelar” una esfericidad que permita mejorar la profundidad de foco para ganar en visión próxima, me parece excelente. Ojala el tiempo de la razón.

Pablo Artal nos siguió  deleitando con el nuevo aparato para analizar calidad visual y simula situaciones ópticas diversas, como la posibilidad de testar cómo vería un paciente variando la asfericidad, zonas ópticas, etc, lo cual nos permite seleccionar la mejor opción para cada caso, realmente muy interesante. Ahora sólo falta que podamos implementar la indicación que nos haga el sistema de análisis, que no siempre es posible pero, esperemos que algún día se consiga. Lo cierto es que el futuro nos abre una serie de opciones que ya van siendo una realidad.

Seguía el tema de la presbicia pero ahora enfocado a los tratamientos láser en cornea. El Dr Alió presentaba un análisis de las opciones que tenemos en el momento actual, desde los procedimientos multifocales hasta los que buscan ampliar la profundidad de foco. En el primer grupo se pueden conseguir resultados más espectaculares ya que hacemos un multifloco similar a las lentes intraocualres, conseguimos visiones muy buenas en lejos y cerca pero, reduciendo la sensibilidad al contraste e induciendo sensación de halos y molestias subjetivas, situación que se agravara si se produce descentramiento de la zona óptica. En la segunda opción, se mejora la profundidad de campo mediante un perfil asférico. El resultado puede que no sea tan espectacular pero los pacientes tienen menos problemas secundarios y el  grado de  visión suele ser suficiente para obtener una cierta independencia de gafas. El Dr Teus nos exponía su experiencia con la monovisión. Los resultados son buenos y la tolerancia binocular es muy alta, hasta el punto que él mismo se ha sometido a este tipo de cirugía y, bueno yo no he visto que se de golpes con las cosas y me consta que sigue operando …., y bien.

Un tema que esperábamos todos era el de las lentes fáquicas, nuevos modelos, como la Cachet de Alcon o la ICL V4B de Star. Las experiencias son muy prometedoras, los resultados que se aportaron fueron muy buenos. El Dr Cadarso, nos explicó que la evolución de sus pacientes era muy buena aunque se requería más tiempo para hacer una evaluación a más largo plazo y el Dr Duch nos dio los datos de su experiencia en la corrección de astigmatismos con la nueva ICL, mejorando la visión de casos como, queratoconos tratados con segmentos o, ametropías con astigmatismos elevados.

Un hecho relevante en estas nuevas lentes es que vienen con BSS y no solución salina, eliminando el problema anterior de los cambios de tamaño al ser implantadas en el ojo. Ahora, cuando sacamos la lente de su estuche, ya tiene las mismas características que tendrá en un futuro, de forma que si al día siguiente de su implantación vemos algún problema, como que el vault no es el correcto, que está tocando el cristalino o demasiado grande, ya podemos hacer una recambio de lente para evitar males mayores.

Jorge Alió nos habló de su experiencia con la lentes Artiflex tóricas, con cilindros hasta 5 dioptrias, muy útiles en la corrección de casos complicados, ya que la combinación del nuevo rango dióptrico y el material de silicona, permite una implantación por pequeña incisión, 3 mm y un resultado refractivo muy preciso, con escasa inducción de aberraciones. Las indica especialmente en la corrección de ametropías residuales tras la implantación de segmentos intraestromales.

El Dr Diaz Llopis nos dio una perla de cómo prevenir el edema macular que aparece con más frecuencia en los implantes de lentes multifocales, un hecho que si bien no tiene todavía una explicación clara, lo reportan la mayoría de cirujanos. La forma de reducir su incidencia y agresividad cuando aparece, sería inyectar un anti-VEG, intravitreo tras la implantación de la lente. El debate está en el riesgo de la intravitrea y el binomio coste-beneficio.

En el simposio de cataratas, se utilizó el formato de videos, donde se presentaron casos complicados para ser discutidos por un panel de expertos, donde contábamos con la presencia del Dr Burato. Pudimos ver diferentes formas de solucionar problemas y maniobras quirúrgicas como la colocación de anillos de Cionni, suturas de lentes a sulcus,  técnicas de cirugía MICS bimanual  o cómo solucionar una rotura capsular.

Para finalizar el KMSG presento su sesión debatiendo sobre dos temas: cómo y cúando realizar CrosLinking y el tema de las molestias subjetivas con las lentes multifocales. Como conclusiones de interés, merece destacar la opinión general de que hay que redefinir las indicaciones del CXL y que vamos hacia terapias combinadas de CxL con segmentos intraestromales, lentes fáquicas e incluso laser refractivo en cornea.

Respecto a las lentes multifocales, parece que los halos y las molestias subjetivas que presentan las lentes difractivas o refractivas, con anillos, es algo inherente a su diseño y es imposible de eliminar del todo y que su percepción, su tolerancia depende del tipo de paciente y de cómo se lo expliquemos. La mayoría del panel estaba de acuerdo en que las nuevas lentes mulitfocales tipo M-Plus, que no tienen anillos en su diseño, han disminuido en mucho estas molestias.

viernes, 14 de enero de 2011

VISION Y DEPORTE. JUEGOS DE PELOTA

El tenis, squash, beisbol o el cricket, son los deportes donde se pone a prueba de forma más radical el sistema visu-motor. La velocidad de la pelota supone un reto para la visión. En la mayoría de casos, la pelota nos alcanza en un máximo de 500 mseg y debemos detectarla, ver el movimiento que sigue y desplazarnos,  ajustando nuestro movimiento,  para contestar con un golpe preciso.

Otros deportes como el futbol o el rugby, tienen que interceptar una pelota, lo cual implica estar en el sitio adecuado de la forma adecuada, es decir, correr hasta donde pensamos que irá la pelota y llegar con el brazo en la posición correcta para cogerla sin que se nos caiga o con la pierna para cortar un pase al contrario.

El primer punto a tener en cuenta, es el hecho de que todo deporte, como en este caso, deportes de pelota, donde es necesario “identificar” un objeto móvil, será imprescindible que la visión del deportista sea la mejor posible. Esto que parece algo obvio, resulta que en la práctica no lo es tanto. Es necesario partir de la base de que un deportista debe revisar su visión y que en caso de alteraciones en la refracción, se corrija, se neutralice, la posible ametropía, además de recomendar el tipo de gafas (materiales y tipos de monturas), lentillas o incluso valorar la cirugía refractiva (podéis encontrar más información en nuestra página web de Area Oftalmologica AvanzadaQuiero saber más de … Corrigiendo la visión imperfecta).
En un lanzamiento como en el RUGBI, la pelota de sigue una parábola en la que se debe calcular la aceleración de esta y el recorrido que describe. Chapman en 1968, propuso que para llegar al punto adecuado en el momento preciso, el ángulo de elevación de la pelota durante el vuelo “α”, con respecto al jugador que corre tras ella, debe ser aquel en el que la aceleración de la tangente de “α”, debe ser igual a cero (ver figura). Este ajuste lo hacemos con los estímulos que envía la cabeza al levantarla y girarla para buscar la pelota, junto al seguimiento con la mirada de la curva que describe la pelota en la parábola de vuelo, la rapidez con que se nos aproxima (tangente de α). A esto debemos añadir el hecho de que la pelota no suele volar verticalmente respecto al que corre, es decir hay que ajustar la parábola a un desplazamiento lateral, mecanismos de ajuste independientes y obviamente relacionados (McLeod 2006).




El punto clave en la recepción de la pelota es el ajuste preciso del contacto, base para poder cogerla correctamente y que no se escape. Para este ajuste fino el sistema visual se vale de dos mecanismos, la expansión radial de la pelota en la retina (tiempo de colisión) y la disparidad de la pelota en la visión binocular, en la estereopsis, durante la aproximación en los últimos 20 m. Los dos mecanismos nos ofrecen información para el ajuste fino del tiempo y punto de llegada de la pelota (Regan y Gray, 2000).

Los estudios realizados con diferentes deportes muestran que la expansión retiniana es más útil en aquellos deportes que utilizan pelotas grandes, como el futbol, mientras que si la pelota es pequeña como en el ping-pong, la disparidad binocular será más útil.


          
En el TENIS o el BEISBOL, Savelsbergh y Whiting (1996), demostraron que tras las señales que podemos obtener  del jugador que saca o lanza la pelota, el paso siguiente para cogerla o contestar con una raqueta o bate, es la información visual que tenemos en los 450 mseg previos al contacto, a partir de este tiempo la precisión de la respuesta se irá reduciendo, con un tiempo límite de 125 mseg, a partir del cual ya no podemos variar la respuesta que teníamos prevista, ya no podemos rectificar el movimiento programado.

Recordemos que en un saque de tenis o en un lanzamiento de beisbol, incluso en el cricket, la pelota tarde un máximo de 500 mseg en llegar, y a la velocidad que viaja solo podemos hacer una máximo de dos movimientos oculares sacádicos y,  mucho menos movimientos de seguimiento fino. Por eso es importante intuir el tipo de saque que hará y predecir donde se encontrará la pelota para, en una o dos sacadas, dirigir la mirada a ese punto  cercano a nosotros, donde ya nos hemos movido para ir a contestar. Sólo tenemos tiempo de ajustar el movimiento de captura donde pensamos irá la pelota (ver figura),  por eso los entrenamientos en estos deportes deben ir encaminados a estudiar los movimientos del contrario  para intuir el tipo de saque, la visu-motricidad para ir a por la pelota y el ajuste visual fino: tiempo de colisión y disparidad binocular, para confirmar la llegada de la pelota en ese punto y colocar la mano o la raqueta de forma precisa (Lopez Moliner, 2007).



La anticipación es básica y lo vemos con especial intensidad en el SCUASH, donde la pelota, además de ir muy rápida, rebota en varias paredes. El jugador debe realizar una estrategia de respuesta muy sofisticada. En estudios realizados  con un sistema de eye-tracker, vemos como tras el saque, cuando la pelota rebota en la pared y se dirige a la segunda pared (ver figura), el jugador que contesta, pasa de fijar la pelota en la primera pared a localizarla  en la mitad del recorrido a la segunda pared, mediante una sacada y de aquí, con una nueva sacada, busca la pelota en lo que será la mitad de la distancia desde la segunda pared a la raqueta, punto en que se realiza un seguimiento más fino, basado en la expansión retiniana de la pelota y en la disparidad binocular. Se aprecia como en la mayor parte del movimiento de la pelota, no la vemos, tan solo la intentamos localizar en puntos donde presuponemos que deberá estar (McKinney, 2008).



Durante las sacadas no vemos, por eso debemos aprovechar la sacada durante la trayectoria de la pelota en la fase que “no pasa nada”. En la mayoría de deportes de pelota, hay un repertorio limitado de lanzamientos, de trayectorias definidas y predecibles, por ello es importante intuir que tipo de lanzamiento realizarán, así una vez sale la pelota, despreciamos el recorrido en la fase intermedia, ya que sólo podemos hacer una sacada en la que invertimos  140 – 200 mseg, es decir, solo podemos ir a buscar la pelota en un punto próximo a nosotros, donde tan solo podremos confirmar la dirección de ésta y ajustar el control visu-motor fino para impactarla.

La fisiología de la percepción visual determina que dejemos de ver la pelota durante la mayor parte de su trayectoria, aunque esto no supone la imposibilidad de poder contestar un saque o batear correctamente. Es necesario utilizar otros mecanismos, como la intuición de la trayectoria.

No es recomendable intentar hacer un seguimiento de la pelota en toda su trayectoria ya que el seguimiento fino tarda demasiado tiempo, 100 mseg para ponerse en marcha y tiene un límite sobre la velocidad  del objeto que se desplaza, no más allá de 40 km/h, cuando la pelota de tenis viaja a más de 200 km/h, lo cual supone perderla totalmente, sin tiempo para establecer una sacada de búsqueda efectiva que localice la pelota nuevamente. Por eso no es efectiva la recomendación de muchos entrenadores  de insistir en “mirar bien la pelota”, es simplemente imposible, hay que intuir dónde estará cuando nos llegue e ir a buscarla, es lo que se denomina “jugar en la zona”. Hay que entrenar los tipos de lanzamientos y la sacada rápida de búsqueda de la pelota en un punto cercano para, entonces sí, seguirla de forma más precisa en la fase final previa al contacto.

En el TENIS tenemos además el bote de la pelota. El jugador que responde establece la dirección y tiempo de llegada de la pelota según información visual en el golpe que realiza el contrincante, prevé donde botará la pelota y realiza una sacada para ir a buscar el punto de bote y entonces seguir la pelota con un movimiento de ajuste fino, según la información de expansión retiniana y disparidad binocular. Los estudios realizados demuestran que “saber leer” el tipo de lanzamiento, es la pieza clave para una buena respuesta (Muller y  Abernethy, 2006).

En otros deportes donde el lanzamiento de una pelota debe ser muy preciso, como el golf, básquet, dardos, etc, el proceso visu-motor es diferente. En la primera fase es básico calcular la dirección y la distancia. El jugador se toma unos segundos en procesar esta información, siendo crucial los 350 mseg previos al lanzamiento (Vickers, 2002). El ajuste del tiro debe compaginarse con la visión de la pelota. En el golf debemos combinar la información de la distancia al hoyo con la precisión del golpe, debemos visionar la pelota y el hoyo, lo que implica un punto más de dificultad para la eficacia del tiro.

En Inglaterra, donde el CRICKET es uno de los deportes más populares, los investigadores de la visión y seguramente aficionados al cricket, vieron que existen doce tipos de lanzamientos de la pelota y el bateador tiene 100 mseg para iniciar el movimiento de preparación del golpe, basándose  en el análisis visual de los movimientos que ejecuta el lanzador. La pelota llega en 500 mseg y no es suficiente para realizar un seguimiento fino de ésta y ajustar el sistema motor para realizar el bateo correcto. Antes de que se lance la pelota ya tenemos que inferir el tipo de lanzamiento que realizará y ajustar nuestros movimientos en función del trayecto que pensamos seguirá la pelota. Sabemos que con este sistema de descifrar el tipo de lanzamiento, podemos predecir la trayectoria de la pelota y podemos inferir donde se encontrará unos milisegundos antes de que llegue, así podemos dirigir la mirada directamente a ese punto, despreciando el trayecto anterior, ir a buscar la localización de la pelota en ese punto, para confirmar la trayectoria que hemos predicho y validar el ajuste de los movimientos previos para el correcto bateo.

Como vemos, en los deportes donde hay que controlar una pelota que se desplaza, es fundamental entender que no podemos “seguir” toda la trayectoria de la pelota, por ello es necesario realizar entrenamientos que nos permitan intuir el tipo de lanzamiento o trayectorias que seguirá la pelota, movimientos oculares rápidos (sacadas),  de localización puntual de la pelota y, activación rápida senso-motriz para desplazarnos a la “zona” y ajustar  el movimiento de captura o de respuesta con la raqueta, por ejemplo, en el tenis. Un buen entrenamiento visual permite mejorar mucho la eficacia en este tipo de deportes.

Dr Carlos Verges

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