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miércoles, 7 de septiembre de 2011

VISIÓN Y PROCESOS COGNITIVOS I: INTRODUCCIÓN.

Iniciamos una nueva serie de artículos destinados a conocer los procesos cognitivos y su vinculación con los mecanismos de la visión. Se trata de un complemento a los artículos sobre la percepción visual publicados anteriormente en este Blog, ahora buscamos dar un enfoque nuevo a las preguntas, qué vemos y cómo vemos, introduciendo conceptos de neurociencias que nos explican mejor que la visión no es un proceso sensorial aislado sino que se integra en el complejo entramado mental y que podemos entender mejor bajo un enfoque cognitivo. 


INTRODUCCIÓN.

Introducción.
Conductismo
Cognitivismo
Procesamiento mental
Imágenes mentales
El cerebro cognitivo
Psicología cognitiva

El estudio científico de la actividad mental se inició con el laboratorio de psicología de Wilheim Wundt en 1879 en Alemania. La idea principal era que el contenido de la consciencia, aquello de lo que somos conscientes, puede estudiarse de forma similar a otras ciencias básicas como la física o la química, caracterizando las sensaciones básicas (sentir frio o calor, o ver los colores) y los sentimientos, etc, como se caracterizan las moléculas, en unidades que luego se analiza la forma en que se combinan, las leyes que las rigen.  De la misma forma, se estudiarían las reglas que describen cómo las sensaciones simples se combinan para formar percepciones, como la de ver un objeto en su totalidad. Edward Tichener, discípulo de Wundt, amplio en USA no sólo el estudio de las sensaciones y sentimientos, sino toda actividad mental.

De estos estudios se concluyó que la actividad mental puede descomponerse en operaciones más básicas. La segunda gran aportación fue describir métodos objetivos  para evaluar la actividad mental (tiempo en la toma de decisiones, etc.).

Uno de los problema que se argumenta frente a estos autores es que los resultados a los que llegaron, en su gran mayoría, dependían del método de la introspección, de las imágenes mentales (ver con el ojo de la mente).

Para salir de este problema, el psicólogo americano William James, seguidor de la línea funcionalista, no se centró en la naturaleza de la actividad mental sino más bien en la función,  en qué actividades mentales se dan en el entorno. Observo que ciertas conductas eran más eficaces para resolver problemas cotidianos, se trata de ir descubriendo aquello que cada vez se adapta mejor a nuestro entorno y porqué esas actividades son mejores respecto a otras, qué es lo que hace que funcionen mejor. La línea de investigación se basó en un estudio funcional de la conducta, idea muy cercana a las teorías evolucionistas darwinianas. 

CONDUCTISMO.

Algunos autores rechazaron todo aquello que no se podía observar. No era válido investigar con elementos que no se podían objetivar como en las ciencias básicas. La idea era trabajar sobre el binomio, estímulo-respuesta, se desechaba toda la actividad mental ya que solo podíamos conocer el estímulo entrante y la respuesta que producía (salida). El padre de este nuevo enfoque es B.F. Skinner. Este enfoque fracaso, pero se aprovecharon muchas cosas, enfoques y métodos experimentales y muchos elementos que han sido muy útiles en temas como el aprendizaje.

COGNITIVISMO.

Muchas de las preguntas formuladas en psicología no tuvieron respuesta con el enfoque conductista, eso determino que se volviera a dar valor al papel que juega la mente, especialmente con la aparición de los ordenadores en las décadas de los setenta y ochenta. La idea del ordenador motivó que volviéramos a fijarnos en lo que ocurría en el interior de la máquina, el proceso de computación y de elaboración de la información que se introduce y que condiciona la información que sale. El modelo informático y los ordenadores fueron la inspiración de la revolución cognitiva.

La actividad mental sería similar al programa informático del ordenador. El cerebro es el hardware y la mente el software o, más bien, el ejemplo que utilizamos es el de un chip, es decir un circuito grabado en el hardware, que realiza una determinada operación, ya no es necesario separa el hard del soft, la operación se realiza directamente con el hard. De la misma forma se pretende explicar la difícil cuestión del dualismo que separa mente y cerebro. El chip procesa la información, de la misma forma que las redes neuronales del cerebro procesan la información que llega a través de los sentidos.

En psicología cognitiva la clave está en el procesamiento de la información y para ello debemos entender la descripción de un proceso en niveles de análisis. Se debe diferenciar entre el nivel de análisis funcional, para que sirve una tijera, respecto al nivel físico de análisis, en el que se describen las partes físicas, en el ejemplo anterior, la composición y disposición de las moléculas que constituyen las tijeras. No pueden reemplazarse los niveles de análisis porque describen cosas cualitativamente diferentes, por ello, para entender la mente no basta con estudiar el cerebro, como estructura física, de la misma forma que para entender para qué sirven las tijeras no basta con estudiar la estructura molecular de sus hojas.

Esto no quiere decir que el estudio del cerebro no sea necesario, todo lo contrario, se debe estudiar conjuntamente con los procesos mentales, ambos constituyen las dos caras de la moneda, no hay una sin la otra, no se podrían fabricar tijeras con cartón mojado, es importante conocer el material para entender las funciones, la tijera corta porque las hojas son de metal afilado.

La información interna constituye la representación, entendida como un estado físico que transmite información, simbolizando un objeto, acontecimiento o una categoría o sus características. La representación tiene un formato (dibujo, verbal, etc) y un contenido, y ambos constituyen el significado que comunica la representación. El formato puede ser una palabra escrita, donde sus trazos o dibujo deben ser de una forma determinada, así la palabra word en inglés se escribe como lo hemos hecho y no de otra manera, wok wol, etc, no son formas apropiadas de la representación  “palabra” en inglés. El significado puede ser variable, puede que el mismo contenido se de en más de un formato.

 PROCESAMIENTO MENTAL.

De la misma forma que para que haya sonido es necesario un cerebro que oiga, las palabras francesas trasmiten información a los que hablan francés, es decir, porque los franceses han aprendido a procesa apropiadamente esa información.  Un proceso es una trasformación de la información que se atiene a principios bien definidos para producir un resultado (output) específico cuando se da una entrada de información (input) determinada. Se asocia un input con un output. 

Una representación mental es una representación que trasmite significado dentro de un sistema de procesamiento y, un sistema de procesamiento es un conjunto de procesos que operan juntos para llevar a cabo un tipo de tarea usando o produciendo representaciones según sea preciso, como en una fábrica de coches, que le llega metal y otros materiales (representaciones), para procesarlos  y que salga finalmente el coche. Una actividad compleja requiere de varios procesos, cada uno de los cuales realza una parte del conjunto total final.

El concepto de algoritmo es definido como el procedimiento paso a paso que garantiza que un input determinado producirá un output determinado (una buena receta es un buen algoritmo). Los algoritmos pueden ser en línea o en paralelo.

Existe un equilibrio entre estructura y proceso. La estructura cerebral, determina las posibilidades del proceso, de la misma forma que las características físicas de un ordenador (memoria RAM, chips, etc.) delimitan las posibilidades de procesamiento de este.

IMÁGENES MENTALES.


La imagen mental, base del recuerdo, es el hecho de visualizar con el ojo de la mente una imagen que previamente hemos visto y ahora, voluntaria o involuntariamente, evocamos nuevamente. La representación mental tiene un periodo de pervivencia y la podemos modificar añadiendo o borrando partes de ella. La imagen mental tiende a representar el mundo real, la imagen que captamos de la realidad a través de nuestros órganos sensoriales, en este caso la vista y, como la señal que genera la retina es de tipo topográfico y esa señal es la que llega al cerebro, por ello se entiende que la imagen mental tenga esta característica de ser similar, como un cuadro o una foto, de lo que vimos, es lo que se almacena en la memoria. Ahora sabemos que esa imagen almacenada no es igual para diferentes personas, aunque la escena presenciada sea la misma para todos. Las características de la imagen mental dependen del valor que demos a cada parte de la escena, de los objetos observados, del factor emocional que los acompaña, etc, múltiples factores que explican las diferencias. Ahora también sabemos que esa imagen se irá modificando a lo largo del tiempo, nuestras vivencias, especialmente aquellas que se relacionan o incluyen esa imagen, en la realidad, irán modificando la imagen mental que teníamos, por eso es difícil plantear el recuerdo con finalidad jurídica.

EL CEREBRO COGNITIVO.


Es importante saber que cada área del cerebro realiza una tarea específica, pero que ninguna función cognitiva se debe a la acción aislada de un área determinada del cerebro, siempre será fruto de la interacción de diferentes áreas.

Conocer la estructura física del cerebro nos ayuda a comprender aspectos específicos sobre su funcionamiento, de la misma forma que una ciudad que se construye a base de ladrillos, sabemos que no puede haber rascacielos ya que el peso de las plantas superiores haría que se derrumbara el edificio, para los rascacielos se requiere el acero, sin éste no podemos construir rascacielos y eso explica que una ciudad como Londres, durante mucho tiempo, fuera una ciudad con edificios bajos, ya que el material básico de construcción eran los ladrillos.

Cuando analizamos la estructura del cerebro, si encontramos neuronas y sus axones bien recubiertos de mielina, sabemos que habrá una buena comunicación entre ellas, que se darán redes funcionales de forma muy efectiva. Los niveles de neurotransmisores también nos darán una idea de cómo se comunican las neuronas y de cómo funcionan los sistemas que constituyen. 

El cerebro está organizado en lóbulos y cada uno con una función determinada. Es importante recordar que la porción derecha del cerebro procesa los inputs que llegan de la porción izquierda del cuerpo y viceversa y, por esta razón, la retina, en la medida que es una prolongación del cerebro, procesa la información de la misma forma, invertida, con matizaciones, como iremos viendo, pero se mantiene este carácter de invertir el lado en el que se procesa la información. 

El estudio de las áreas subcorticales ha puesto de manifiesto muchos de los nuevos conceptos que manejamos hoy en día en el apartado cognitivo. La atención, uno de los más importantes, sabemos que se relaciona con el tálamo y el núcleo pulvinar. El hipotálamo controla muchas de las funciones del organismo. El hipocampo es una pieza clave en la entrada de nueva información en la memoria. La amígdala es la mediadora de las emociones y está en íntima relación con el hipocampo, asociando al recuerdo el factor emotivo. Los ganglios basales son fundamentales para la vida diaria, permitiéndonos planificar los movimientos y adquirir hábitos (actuaciones automáticas, permiten que no tengamos que pensar cada cosa que realizamos). El núcleo accumbens, estructura clave en el aprendizaje, en las funciones de “recompensa” (sensación agradable que se experimenta asociada a una determinada experiencia visual, como una sonrisa en el interlocutor cuando hablamos con alguien; cuando lo volvamos a ver se genera esa sensación agradable, es la recompensa, que se genera en el núcleo accumbens y que este informa a otras áreas del cerebro). 

PSICOLOGÍA COGNITIVA.

En un principio la psicología cognitiva se centró en el nivel del procesamiento de la información, de forma similar a lo que se estaba haciendo con los ordenadores. Ahora el enfoque ha cambiado, está preñado de los nuevos conceptos en neurociencias, partimos de la base de que la mente es el resultado de lo que hace el cerebro. La cognición es procesamiento de información, pero un procesamiento que lo realiza el cerebro, es decir, una estructura que delimita o caracteriza la forma en que se procesa la información, así la neurociencia estudia el cerebro, la existencia de áreas especializadas en diferentes procesos, para elaborar teorías de sistemas de procesamiento. La neurociencia cognitiva se interesa en qué hace el cerebro, en entender el cerebro en sí mismo, ¿qué hacen sus diferentes partes y cómo interactúan?.

jueves, 26 de mayo de 2011

Lentes Fáquicas

Una gran alternativa a la cirugía con Excimer Láser para los errores refractivos.

Jorge Cazal,M.D.; F.E.B.O.
Especialista en Cirugía Refractiva

Introducción

A finales de los años 80 resurge el interés por el uso de las lentes intraoculares para ojos fáquicos o provistos de cristalino ¨in situ¨.

Nace así de la mano de grandes oftalmólgos un concepto alternativo para la corrección de los errores refractivos y es la colocación de un implante intraocular con características particulares de diseño según se posicionen por delante o por detrás del iris, adicionando de esta manera al sistema otro dioptrio  configurando  un sistema óptico polifáquico/multifaquico.

Entro los pioneros se puede recordar el trabajo de los doctores P.U. Fechner, de Alemania y Jan G.F. Worst, de los Paises Bajos, quienes desarrolaron los implantes de fijación iriana en cámara anterior; Georges Baikoff, de Francia, quién impulsó el uso de los implantes de fijación angular de tres y cuatro puntos de fijación y finalmente  Svyatoslav Fyodorovf de Rusia quien trabajó en el desarrollo de los implante modelo plato para fijación en el  sulcus ciliaris.

Con el paso del tiempo y el advenimiento de la tecnología láser en la oftalmología se ha consolidado la cirugía queratorefractiva con Excimer Láser como método  ¨State of the Art¨ en cirugía refractiva, conocido ampliamente por su seguridad y confiabilidad el cuál al mismo tiempo nos ha enseñado sus limitaciones.

La cirugía LASIK (Laser Assisted in Situ Keratomileusis)  principal  representante de las cirugías queratorefractivas no solo modifica parámetros geométricos de la cornea (Ej. Curvatura anterior de la cornea, asfericidad y  grado de aberraciones corneales) sino que también reduce su  espesor  y con esto afecta a la biomecánica corneal  reduciendo así su rigidez de forma mucho más acentuada  en pacientes con susceptibilidad para la ectasia corneal desarrollando esta deformidad.

Varios estudios sobre resultados de la cirugía con Excimer Láser han demostrado que los tratamientos que inducen modificaciones en el dioptrio corneal dejando curvaturas por debajo de 34 dioptrías o por arriba de 47 dioptrías      son susceptibles de inducir una mala calidad visual por perdida en la sensibilidad de contraste o disminución de la mejor agudeza visual corregida.

También es sabido que un estroma residual por debajo de 250 um, retratamientos, correcciones de ametropías altas aumentan el riesgo de sufrir ectasia corneal con el secundario detrimento para la visión.

Es por eso que debe reconocerse el buen uso de las lentes fáquicas  incorporándolas en la práctica diaria como alternativa de última generación para los casos de altas ametropías y en los que biomecánicamente está contraindicada la cirugía queratorefractiva,  este último parámetro hoy día cada vez mejor y más evaluado en los centros más importantes dedicados a la cirugía refractiva de vanguardia mediante el uso del Ocular Response Analyzer(ORA,Reichert), este instrumento se encarga de medir ¨in vivo¨ la capacidad de respuesta a la deformidad de la cornea, es decir mide la Histéresis corneal.

Se reconocen los resultados internacionales  con lentes fáquicas como muy seguros y  con alta calidad visual final para los pacientes  inclusive con ganancia en líneas de visión.

Cuando se debería utilizar un implante Fáquico ?

Entre las principales indicaciones que encontramos en nuestra práctica diaria están:
  1. Corneas con paquimetrias con espesores menores a 500 um, con salvedad que es muy importante el uso de la paquimetría pancorneal por métodos tomográficos ya que el método ultrasónico puntual carece de sensibilidad para detectar corneas con perfíles de espesóres  anómalos donde el punto central de la cornea no coincide con el punto más fino de su superficie .  Ej. Tomógrafo Ocular Pentacam de Oculus
  2. Miopía con equivalente esférico mayor de -7.00 dioptría en menores de 48 años
  3. Hipermetropía con equivalente esférico mayor de + 5.00 dioptría  en menores de 48 años
  4. Cualquier cirugía que nos deje con corneas de curvaturas finales menores a 34 dioptría o mayor de 47 dioptría
  5. Caso especial: la corrección refractiva del Queratocono Leve –Moderado, aislado o como modalidad combinada a los implantes de segmento de anillos.
Es de suma importancia la buena evaluación de segmento anterior del ojo     y para ello nada mejor que la utilización de la consolidada herramienta de diagnóstico la  Tomografía del Segmento Anterior hoy en día bien representada por los Tomógrafos con base en la Imagen de Scheimpflug como el Pentacam de Oculus o el Galilei de Ziemer, también es reconocida la utilización de la imagen de Tomografía de Coherencia Optica (OCT)  y la Biomicroscopía Ultrasónica (UBM) de Alta Frecuencia del segmento anterior.

Ambos proveedores de suficiente información morfométrica del segmento anterior (Ej. Volúmen de la cámara anterior, Profundidad de la cámara anterior, Angulo de la cámara anterior, Paquimetria central de la córnea, Mapa de la profundidad de la cámara anterior, etc.)   y  del perfil del iris  para poder así  valorar la correcta selección del modelo del implante fáquico de cámara anterior o de cámara posterior.

Se debe recordar también que el contaje endotelial mediante microscopía especular es fundamental principalmente cuando morfológicamente el segmento anterior es un buen candidato a implante fáquico de cámara anterior  ya que existe una densidad endotelial de la córnea mínima de 2800 cell/ mm2 que se debería respetar para estos modelos.

De la misma forma el tamaño de pupila mesópica también es importante conocer no debiendo superar  en el candidato idealmente al tamaño de la zona óptica en los modelos de cámara anterior y siendo algo más tolerante con los modelos de cámara posterior.

Respecto a la medida exterior del blanco –blanco horizontal,  carece de sensibilidad y especificidad para asegurar la buena adaptación de un implante de cámara posterior por lo que es prácticamente  obligatorio el uso de la biomicroscopía ultrasónica de alta frecuencia (UBM)  para seleccionar  mejor longitud de  estos tipos de implantes basados con mejor aproximación al tamaño real del sitio (surco ciliar) donde quedarán alojados por detrás del iris.

En caso contrario se incrementa el riesgo de padecer glaucoma agudo de ángulo cerrado  por implante de un lente de mayor tamaño al  diámetro adecuado correspondiente  al del surco ciliar.

Qué modelo de Implante Fáquico escoger?

Existen tres modelos de lente fáquica intraocular cada una se distingue por como se fija a las estructuras internas del ojo y la posición que ocupa con respecto al plano  pupila- iris y es en este orden que los vamos a comentar.

Como mencionado más arriba los resultados  altamente satisfactorios con estos implantes depende del adecuado conocimiento del perfil de seguridad que ellos poseen y  al conocimiento del índice de complicaciones asociadas a su uso.

Modelos de implante fáquicos con fijación en el ángulo de la cámara anterior han sido hasta recientemente ( 2007) estigmatizados por los cuadros de descompensación severa de la cornea con pérdida de células endoteliales importantes  siendo  conocida la epidemia ocurrida en Francia que condujo a la retirada del mercado de los modelos I-Care de apoyo angular.

Otra complicación también asociada a estos modelos es la ovalización de la pupila.

Existe actualmente en evaluación por el FDA de U.S.A. y en uso en algunos centros europeos de investigación un nuevo modelo de implante de fijación en el angulo de la cámara anterior que aguarda los resultados multicéntricos  a largo plazo, de momento muestra resultados preliminares prometedores.

 Los modelos de implantes fáquicos con fijación en el iris por medio de un sistema avanzado de ¨clip¨  son los que  se basan  un la filosofía que puede definirse por la frase en inglés ¨one size fits all¨ de donde se rescata la independencia del tamaño de estos implantes a la morfometría del segmento anterior, con lo cual el índice de complicaciones secundarias a la mala o insuficiente estimación de las medidas apropiadas del implante para cada ojo se ve disminuido.
También son el único grupo de implantes que posibilita el correcto centrado en la pupila independiente si existe un ligero desplazamiento del centro de la pupila, disminuyendo así los halos que podrían ocurrir por la disparidad de centrado entre zona óptica del implante  y posición de la pupila.

Aunque podrían suceder inflamaciones intraoculares algo mas frecuentes con estos implantes, son de fácil manejo y control.

Los implantes intraoculares de cámara posterior situados entre el iris y el cristalino tienen dos versiones uno de mayor diámetro se fija en el sulco ciliar y necesita la precisa medición de esta estructura ocular  por lo que la máxima precisión y confiabilidad de esta medida  es obligatoria para disminuir la posibilidad de toque con el cristalino y catarata secundaria, en los casos de implantes de menor longitud al ideal o en caso contrario el glaucoma agudo como se ha comentado más arriba.

Esta versión  de material collamero puede corregir Miopía , Hipermetropía y Astigmatismo.

La otra versión de implante fáquico de cámara posterior es confeccionado de silicona de menor longitud que el precedente no se fija en el surco ciliar más bien flota en la cámara posterior y las complicaciones no devienen de la correcta medida sino de la posible lesión de la zónula ciliar por el movimiento de cizalla de sus bordes al rotar libremente en este espacio, por consiguiente se han descrito luxaciones de estos implantes en la cámara vítrea.

Finalmente , lentes intraoculares fáquicas se han convertido recientemente en una opción popular para la corrección de los errores refractivos. Algunos cirujanos los utilizan  en pacientes que no son buenos candidatos para la corrección de la visión con excimer  láser, y otros cirujanos los introducen a los pacientes como una solución primaria  para la corrección refractiva.

Tabla 1 Indicaciones del uso de Lentes Faquicas

1.    Corneas con paquimetrias con espesores menores a 500 µm
2.    Miopía con equivalente esférico mayor de -7.00 dioptría
3.    Hipermetropía con equivalente esférico mayor de + 5.00 dioptría
4.    Corneas de curvaturas post op menores a 34 dioptría o mayor de 47 dioptría
5.    Topografía/Tomografía corneal sospechosa de queratocono
6.    Histéresis corneal disminuida (Ej. CH 8,1 CRF 7,0)

Tabla 2 Pruebas Complementarias  Pre operatorias

Tomografía/Topografía Ocular ( Imagen de Scheimpflug )
Tomografía de Coherencia Optica (OCT de Segmento Anterior)
Microscopía Endotelial
Biometría Axial ( Optica o Ultrasónica)
Biomicroscopía Ultrasónica (UBM)



Lente Fáquica de Cámara Anterior fijada en Iris: ARTISAN ARTIFLEX - Ophtec

 Lente Fáquica de Cámara Posterior (por detrás del plano del iris)


martes, 17 de mayo de 2011

Cirugía bilateral de las cataratas. Ambos ojos en la misma sesión.

Para muchos, el hecho de operar los dos ojos en un mismo acto quirúrgico, puede parecer algo negativo o, por lo menos, correr un riesgo innecesario, teniendo en cuenta la posibilidad de una infección que podría afectar a ambos ojos. Esta afirmación, que hasta ahora tendría bastante sentido, con los avances de las tecnologías que utilizamos en la cirugía de las cataratas, quirófanos preparados y cirujanos cualificados, empieza a dejar de tener sentido, de hecho, en muchos centros de prestigio internacional, se recomienda como primera opción.

Por qué operar los dos ojos en la misma sesión,  básicamente porque se consigue una recuperación de la visión más rápida y eficaz, se reduce los problemas de entrar dos veces en un quirófano y se reestablece antes la vida normal y laboral.

Sabemos que el riesgo de infecciones se reduce con: quirófanos que sigan el protocolo de los “Good Clinical Practices” para cirugía bilateral, los cuidados pre y postoperatorios de los pacientes y con técnicas de microcirugía con ultrasonidos micropulsados, lo cual implica una tecnología más sofisticada y cirujanos expertos en estas técnicas. La cirugía microincisional ocasiona un menor traumatismo tisular, menos inflamación, hecho que se acompaña de menor riesgo de infecciones. Diversos estudios publicados en revistas especializadas avalan esta afirmación (ver bibliografía).

Una vez salvado el escollo de la infección, el aspecto negativo, volvamos a los aspectos positivos. Cada vez implantamos más lentes intraoculares que intentan, no solo sustituir la lente natural enferma, el cristalino opaco (la catarata), sino que además se busca corregir la necesidad de utilizar gafas después de la intervención, corregir la miopía, astigmatismo o vista cansada que pudiera tener ese paciente antes de iniciar la catarata, son las lentes intraoculares (LIO) tóricas y multifocales.

El uso de este tipo de LIOs se acompaña de un proceso de adaptación más largo que en lentes convencionales. Después de la cirugía se debe producir un proceso de neuro-adaptación para ver correctamente, más rápido en las mujeres que en los hombres (no hare bromas al respecto pero, es un hecho bien documentado), algo similar a lo que ocurría en la cirugía láser de la miopía y que llevo a realizar cirugía bilateral,  para que la recuperación visual fuera más eficaz y rápida. Basado en esta experiencia, se ha visto que en las cataratas, cuando realizamos ambos ojos en la misma sesión, la recuperación visual es  también mucho más rápida, consiguiendo la rehabilitación del paciente, de su vida normal, de la lectura, uso de ordenador, etc, mucho más rápido que cuando separamos las cirugías de ambos ojos (ver bibliografía).

Por último, otro argumento de peso para indicar la cirugía bilateral,  es evitar entrar en un quirófano dos veces. Parece una tontería pero, que se lo digan a quien le da miedo los quirófanos. La ansiedad que genera  (en jóvenes y mayores), puede ocasionar graves problemas. Junto a esto que puede parecer anecdótico (y no lo es), lo que ya no lo es tanto es que, en aquellos pacientes que deben hacer una preparación previa,  por estar en tratamiento con fármacos como anticoagulantes o pacientes diabéticos, es mucho más recomendable un solo acto quirúrgico, ya que reduce el tiempo de preparación y facilita el control y regreso a la pauta normal previa a la cirugía, algo que también es importante para los que tienen que cuidar de estos pacientes, generalmente familiares o en residencias, donde es complicado y más si conlleva varias semanas.

Por todas estas razones,  pensamos que es preferible practicar la cirugía bilateral de las cataratas, en una sola sesión, para disminuir riesgos y recuperar antes la visión y la vida normal, eso sí, deberá asegurarse de que el Centro y el cirujano reúnen las condiciones necesarias:
  • Tecnología y experiencia para realizar un buen estudio previo del paciente y el cálculo de las lentes a implantar.
  • Centro quirúrgico acreditado y con protocolos de seguridad para cirugía bilateral de ambos ojos.
  • Cirujanos con experiencia en técnicas microinciisonales con ultrasonido micropulsado.
  • Tecnología y experiencia para ajustar en cada paciente el resultado visual final.


jueves, 14 de abril de 2011

EFECTOS DE LA LUZ ARTIFICIAL EN LA VISIÓN

Autores: Jesús Marín, Dr Vergés, Dr Cazal



ÍNDICE
    INTRODUCCIÓN ANATÓMICA RIESGOS DE LA LUZ LEDS Y VISIÓN CONCLUSIONES





1. INTRODUCCIÓN ANATÓMICA

El ojo humano es un órgano sensible a la luz que ha conseguido un alto grado de especialización, llegando a diferenciar muchos matices como los colores, los contrastes o diferentes grados de nitidez y de borrosidad.

El proceso visual es un proceso tanto sensorial como motor  que nos permite interpretar la información que del mundo que nos rodea. En este proceso podemos diferenciar tres etapas. La primera consiste en una etapa física en la que la luz que es reflejada por un objeto penetra en nuestro ojo y una vez dentro, atraviesa las diferentes estructuras transparentes (córnea, humor acuoso, cristalino y humor vítreo) hasta llegar a enfocarse en la retina. En la segunda etapa, este estímulo luminoso que se ha recibido se transforma en impulso nervioso y se dirige a través del nervio óptico hasta el lóbulo occipital del cerebro. En la tercera etapa se interpreta el impulso nervioso que se había recibido.

Para lograr todo este proceso visual básico, es necesario que la anatomía del ojo y sus estructuras complementarias se desarrollen perfectamente des de la infancia y no exista ninguna alteración que dificulte el proceso de la maduración del sistema visual.

La anatomía ocular está formada por diferentes estructuras oculares:
  • Globo ocular
  • Órbita
  • Párpados
  • Conjuntiva
  • Aparato  Lagrimal
  • Músculos Extrínsecos

Cada una de estas estructuras está formada por diferentes componentes, pero solo nos centraremos en aquellas que puedan tener más relevancia cuando la luz entra dentro del ojo, ya sea porque sirven de filtro o porque sean estructuras más sensibles a los efectos de esta luz. Por este motivo, dentro del globo ocular destacaremos cuatro componentes:
  • La córnea
  • El iris
  • El cristalino
  • La retina

La córnea se encuentra situada en la parte anterior del ojo por delante del iris. Presenta una función óptica (refractando la luz que la atraviesa para poder enfocarse en la retina) y una función de protección. Por la parte anterior está en contacto con la película lagrimal y limita con los párpados, mientras que por la parte posterior se encuentra hidratada y nutrida por el humor acuoso existente en la cámara anterior. 

Está compuesta por cinco capas, de las cuales destacamos la capa más gruesa, denominada estroma corneal y que representa el 90% del espesor corneal total, y la capa más interna, el endotelio, en dónde se encuentran unas células con poca capacidad de regeneración pero de gran importancia para el mantenimiento de esta estructura corneal. La disposición regular de las fibrillas, de las células de todas las capas y el hecho que sea una estructura avascular permiten que sea transparente.



La córnea es el primer filtro natural del ojo, ya que absorbe la luz con una longitud de onda aproximadamente inferior a los 295 nm, como por ejemplo parte de la radiación ultravioleta.

El Iris se encuentra por detrás de la córnea y está formado por las células pigmentadas y células musculares que delimitan una abertura central conocida como pupila. La dilatación de esta pupila (midriasis) o contracción (miosis) se consigue mediante la acción del músculo dilatador del iris y por el esfínter del iris, controlando y regulando así la cantidad de luz que entra en el ojo.

El cristalino  es el segundo dioptrio o lente del ojo. Se trata de una lente biconvexa que es transparente, sin vascularización ni nervios. Se encuentra limitada anteriormente por el iris (sin entrar en contacto con él) y posteriormente con el humor acuoso. Mediante los filamentos de la zónula de Zinn que lo unen al músculo ciliar y gracias a la elasticidad del cristalino, somos capaces de enfocar a diferentes distancias. A medida que pasan los años, esta estructura va perdiendo elasticidad y transparencia, dando lugar a la presbicia y a las cataratas seniles.

El cristalino también es el segundo filtro natural del ojo, ya que absorbe las longitudes de onda entre 320 y 400nm, protegiendo al retina de la radiación del ultravioleta más cercano. También protege parcialmente la retina de la luz azul, aunque también es necesaria para el correcto funcionamiento visual y otros ciclos fisiológicos. Este filtro no tiene la misma eficacia a lo largo de toda la vida, ya que los ojos más jóvenes tienen una transmitancia más alta para las longitudes de onda cortas. Con la edad, aumenta el número de cromóforos del cristalino, incrementando su poder de absorción y, con esto, incrementando también la protección de la retina contra la radiación UV. Por el contrario, la posibilidad de reacciones fotoquímicas en el cristalino por el efecto de esta luz, aumenta la probabilidad de padecer cataratas.


La retina está situada recubriendo la parte más interna del globo ocular y se encarga de recibir el estímulo luminoso del medio exterior, transformándolo en un impulso nervioso para que después sea transmitido a la zona occipital del cerebro para que sea interpretado. Consta de 10 capas, de entre las que destacaremos la capa de los fotoreceptores y la capa del epitelio pigmentario de la retina.
Existen dos tipos de fotoreceptores, los conos y los bastones. Los primeros se encargan de la discriminación más fina y del color. Los bastones son más sensibles a la percepción de la luz y por lo tanto son los que más utilizamos en condiciones escotópicas (visión nocturna). Cuando la luz impacta sobre el fotopigmento de los fotoreceptores, se inicia una cadena de reacciones químicas  que provocan que en el epitelio pigmentario de la retina se transforme este estímulo luminoso en un impulso nervioso.

Entre las funciones del epitelio pigmentario de la retina encontramos la de regenerar los fotopigmentos y la de fagocitar o eliminar el material de desecho. Parte de este material, no puede ser eliminado completamente y se acumula en forma de lipofucsina en la retina. Esta acumulación de material va en aumento a medida que pasan los años y puede afectar a las funciones del epitelio pigmentario. Esta función de eliminar este material puede alterarse por la toxicidad lumínica y por las reacciones químicas del metabolismo del oxígeno.




2. RIESGOS DE LA LUZ


La luz que vemos proviene del Sol o es luz artificial, como la que proviene de una bombilla. La luz visible se encuentra entre los 400 y los 700nm y sólo es una parte de todo el espectro electromagnético.



El daño más importante que puede producir la luz incidente sobre nuestros ojos se localiza en la retina. Los posibles daños que puede provocar la luz comprendida entre los 400nm y los 1400nm se pueden clasificar en tres tipos.

  • Estructurales: causados principalmente por determinadas radiaciones de láser.

  • Térmicos: causados por exposiciones breves (segundos  o incluso menores) que   producen incremento de la temperatura del tejido de 10º a 20ºC por encima de la temperatura ambiente.

  • Fotoquímicos: causados principalmente por la radiación de longitud de onda más corta a niveles de intensidad demasiados pequeños como para causar daños térmicos. Se puede producir cuando existe un tiempo de exposición más largo y baja intensidad, haciendo que el aumento de temperatura sea despreciable. Es muy dependiente de la longitud de onda ya que se incrementa mucho en la zona azul del espectro. 

Se ha visto que el daño fotoquímico puede ser el causante de algunas retinopatías asociadas a la exposición solar en entornos muy luminosos, como esquiar o navegar o pilotar aviones. Esto ya había sido descrito en diferentes estudios de hace años y por este motivo se recomienda prudencia y una adecuada protección en determinadas situaciones de mayor riesgo.

Existen opiniones contradictorias sobre la relación entre la exposición a la luz visible de la longitud de onda corta y la radiación UV y las lesiones oculares en humanos. Por un lado, las evidencias epidemiológicas en ocasiones no son suficientes o se consideran limitadas. Por otro lado, encontramos estudios realizados en laboratorio que documentan las lesiones inducidas por la radiación y que indican que no se puede dejar a un lado el potencial de la radiación ultravioleta y de la luz de longitud de onda corta. Es posible que esta diferencia de opiniones esté justificada  por una gran variabilidad de condiciones que separan el estudio de laboratorio y la evidencia epidemiológica, con factores que influyen como las condiciones de exposición, el estilo de vida, la nutrición o los antecedentes genéticos.

Muchos experimentos de laboratorio realizados con animales, tienen como objetivo encontrar las causas de la degeneración macular asociada a la edad y diversos estudios han coincidido que la luz azul (que encontramos tanto en la luz natural como en la luz artificial) puede ser nociva para la retina.

Por otro lado, la luz azul también es fundamental en el proceso visual y en otros aspectos fisiológicos importantes como los ritmos circadianos. Todas las especies del planeta presentan un gran número de ciclos biológicos que se repiten aproximadamente cada 24 horas, conocidos como ritmos circadianos y mantienen una relación importante con el reloj interno del cerebro. Algunos ejemplos pueden ser la reposición de ADN en las células individuales o el ciclo del sueño/vigilia.

El primer estímulo que recibe el sistema circadiano humano y el de muchos otros mamíferos es el formado por la luz incidente en la retina. Parece ser que los principales fotoreceptores que se encuentran en el inicio de este circuito tienen su máximo de sensibilidad espectral en  λ=460-480nm (azul/cian).

Se visto en estudios que la exposición a la luz durante la noche, sin respetar un tiempo de oscuridad, sobre todo si la luz es rica en azules, suprime la secreción de melatonina. Esta hormona influye en aspectos fisiológicos como regular el ciclo de sueño/vigilia, y juega un papel significativo en el sistema inmunitario. En el otro extremo de esta relación entre la luz azul y las diferentes funciones fisiológicas, podemos oír o leer propuestas de terapias y tratamientos basados en la exposición a luz azul para mejorar síntomas depresivos e incluso problemas de sueño.

En condiciones de poca iluminación (condiciones escotópicas) los bastones son los más sensibles a la luz y son los que principalmente utilizamos en la visión nocturna de los humanos. El hecho que este tipo de fotoreceptores son más sensibles a las longitudes de onda azul, y el hechos que el objetico que se persigue es poder ver en estas condiciones, nos ha llevado a la creencia que el alumbrado exterior debería de utilizar luces de alto contenido en azul. A pesar de ello, todavía existe la incertidumbre en condiciones mesópicas de iluminación o en situaciones reales, ya que influyen muchos aspectos como el diámetro pupilar de cada persona, los cambios bruscos de iluminación o el tiempo de adaptación.






3. LEDS Y VISIÓN


Desde la primera bombilla inventada hasta la actualidad, se ha producido una evolución significativa en los sistemas de iluminación. En toda esta evolución hemos conocido muchos tipos de lámparas y cada una de ellas tenía, tiene y tendrá sus ventajas y sus inconvenientes.

Las incandescentes eran económicas y la luz  que proporcionaban tenía un color cálido, pero tenían muy poca eficacia (tan sólo aproximadamente un 15% de la energía consumida era traducida en luz visible).

Con las luces halógenas, el cristal era sustituido por un compuesto de cuarzo que soportaba mejor el calor y producía una mayor eficiencia y una luz más blanca. Pero como aspecto negativo también se decía que podían emitir más radiaciones de luz ultravioleta que las bombillas de filamento.

Las lámparas de bajo consumo mejoran la eficacia (consumen menos y pueden durar más). Desde el punto de vista negativo, se decía que contenían mercurio y podía ser tóxico, se decía que la vida útil disminuía si se encendían y se apagaban muchas veces, se decía que tenían un alto consumo inicial, tenían un tamaño más grande, se creía que la luz que proporcionaban no era tan cálida…

Y actualmente llegamos a la iluminación con los sistemas LED…. Y también tendrán cosas buenas y cosas no tan buenas, aspectos que se irán perfeccionando en un futuro inmediato. En general, el alumbrado exterior está experimentando un cambio sustancial hacia el aumento del uso de fuentes de luz blanca, acelerado por el desarrollo de la iluminación con LEDs.

El bajo consumo y la elevada eficiencia mostrada por los sistemas LEDs, juntamente con un teórico menor mantenimiento, una mayor durabilidad y una mejor direccionalidad, han colocado estos sistemas en la vanguardia de la tecnología, jugando un rol bastante importante en la política de energía. Esta tecnología está creciendo a una velocidad vertiginosa y eso nos obliga a trabajar rápidamente para aprender de ellas, valorarlas por sus virtudes y mejorarlas en sus defectos.

Del mismo modo que todas las fuentes luminosas que hemos vivido, también tienen aspectos que nos pueden generar dudas en un primer momento. Dos de los aspectos que se han comentado son la alta intensidad luminosa y una mayor proporción de luz azul.

La alta intensidad luminosa que proporciona nos puede permitir una mejor visibilidad, y nos permite utilizar menos potencia o energía para conseguir la misma iluminación que con los sistemas anteriores o incluso una iluminación superior. Por otro lado, si existe una sobreexposición, si miramos fijamente al estímulo luminoso o si lo acercamos a una distancia inferior a 20 cm, puede provocar deslumbramiento y por lo tanto incomodidad. Pero si hacemos lo mismo con otras fuentes de luz que conocemos, ya sea con el Sol o con una farola, pasando por el foco de un estadio o por la bombilla de una linterna, también notaremos en mayor o menor medida esta incomodidad o deslumbramiento.

Ya hemos comentado la necesidad de la luz azul para un correcto proceso visual y para determinadas funciones fisiológicas, pero también hemos visto algunos de sus posibles riesgos con un uso inadecuado. La luz azul forma parte del espectro de luz visible y se encuentra en todas las fuentes luminosas, en mayor o menor proporción, pero hay personas que pueden ser más sensibles a sus efectos:

  • Población infantil, porque el cristalino todavía no filtra eficazmente la luz.
  • Población más sensible a la luz, como pacientes afáquicos (sin cristalino), pacientes pseudofáquicos (con lente intraocular) o pacientes con determinadas alteraciones retinianas como la degeneración macular asociada a la edad.
  • Población particularmente expuesta a este tipo de iluminación, como instaladores eléctricos. 

Del mismo modo que siempre se ha aconsejado una mayor prudencia y protección en situaciones naturales que comportan una mayor exposición a la luz, como actividades en la nieve, actividades en el mar o profesiones como pilotos de aviación, también estas poblaciones han de mantener este principio de prudencia y protección, evitando un mal uso.

Existen normativas que controlan, regulan y aconseja los límites de exposición para la radiación de las diferentes fuentes de iluminación y las clasifican según el riesgo. Esta normativa, se actualiza periódicamente y marca parte de las líneas de diseño y fabricación de las compañías relacionadas en este sector desde hace muchos años.

A pesar de las ventajas de este cambio del tipo de iluminación, existe una discusión documentada en relación a los posibles riesgos que tienen en comparación con los sistemas de iluminación de sodio de alta presión utilizados mayoritariamente hasta la actualidad. Pero esto no debe generar alarmas sociales y sí que debe servir para continuar madurando y perfeccionando un sistema que puede aportarnos muchos beneficios.

En Octubre de 2010, la  “French Agency for Food, Enviroment and Occupational Health & Safety (ANSES)” publicó un informe de aproximadamente 300 hojas (http://www.anses.fr/Documents/AP2008sa0408.pdf) en donde comentaba algunas ventajas y los posibles riesgos de estos sistemas de iluminación. También comentaba posibles recomendaciones para seguir mejorando en el diseño, en la fabricación, en la seguridad, en la normativa que rodea a esta tecnología y en la información que llega al usuario y a los trabajadores habituales.

En Noviembre de 2010, CELMA (Federation of National Manufacturers Associations for Luminaires and Electrotechnical Components for Luminaires in the European Union) publica un informe (http://www.syndicat-eclairage.com/upload/declarations/67.pdf)  en relación al realizado por ANSES pocas semanas antes. En este informe se remarca que en condiciones normales de uso, los LEDS no presentan un riesgo particular para la salud y que cumplen con la normativa europea existente. También muestran su acuerdo con algunas de las opiniones expresadas por ANSES, siempre siguiendo una línea de trabajo dentro de un marco de rigor y seguridad. 

En la web de  ANSES  también disponen de un apartado en donde se responden ocho preguntas frecuentes entre los usuarios en referencia a los LEDs   (http://www.anses.fr/ET/PPN06CD.htm?pageid=2766&parentid=265&ongletlstid=5336#content). Un ejemplo es una pregunta sobre las televisiones LED, con la respuesta que no son nocivas para los ojos.





4. CONCLUSIONES
  • La iluminación mediante LED supone un gran avance principalmente por su eficiencia y su bajo consumo. Otras ventajas son un teórico menor mantenimiento, una mayor durabilidad y una mejor direccionalidad.  
  •  
  • El ojo humano posee filtros naturales para determinadas longitudes de onda, como es la córnea (filtra aproximadamente <300nm) y el cristalino (filtra aproximadamente entre 320-400nm y parte de la luz azul). La estructura ocular más sensible a los riesgos de cualquier luz es la retina.
     
  • Los principales riesgos son el deslumbramiento y los riesgos propios de la luz azul. Para disminuir el deslumbramiento se aconseja no mirar fijamente a la fuente de luz o no acercarla a menos de 20cm del ojo, consejos válidos para cualquier fuente de iluminación.
     
  • Los niños, los afáquicos, los pseudofáquicos y los profesionales relacionados son los más sensibles al riesgo de la luz azul
     
  • La luz azul también es necesaria en diferentes funciones visuales y del cuerpo.
     
  • NO se deben generar alarmas sociales.
     
  • CELMA (Federation of National Manufacturers Associations for Luminaires and Electrotechnical Components for Luminaires in the European Union) confirma que la tecnología LED cumple con la normativa europea actual y que con un uso correcto no supone un riesgo particular para la salud.
     
  • Esta tecnología continúa mejorando y evolucionando rápidamente, siempre intentando seguir una línea de trabajo dentro de un marco de rigor y de seguridad. Dentro de estas mejoras se aconseja tener una información clara para el usuario y actualizar, cuando sea necesario, la normativa en referencia a las nuevas fuentes de luz.

    miércoles, 13 de abril de 2011

    HIPERTENSIÓN OCULAR (HTO) vs GLAUCOMA

    ¿Qué diferencia a estos dos procesos y cómo hay que enfocar su diagnóstico precoz?


    El Glaucoma se define como una neuropatía óptica progresiva  de causa multifactorial, donde uno de los factores de riesgo más importantes es la presión ocular elevada. Con esta definición estamos señalando que la hipertensión ocular, en función de sus valores y del tiempo de duración, ocasionará un deterioro del nervio óptico, cuando se produzca esta alteración, entonces hablamos de glaucoma.

    Sabemos que la hipertensión ocular, que nada tiene que ver con la hipertensión sistémica arterial, cuanto más elevada y mayor tiempo actúe, con mayor probabilidad terminará en un glaucoma pero, no todos los glaucomas tienen como causa de la enfermedad la hipertensión ocular, aunque no es menos cierto que la mayoría de glaucomas aparecen en ojos afectos de hipertensión ocular.

    El glaucoma es una de las primeras causas de ceguera en el mundo, lo cual lo define como una enfermedad grave. Uno de los problemas más importantes que tenemos con el glaucoma es que no suele producir molestias hasta fases de la enfermedad en que ya se ha producido una pérdida parcial de la visión, con carácter irreversible, por lo que su diagnóstico precoz es difícil de realizar.

    Hasta hace poco se descubría un paciente glaucomatoso en una exploración rutinaria tomando la presión intraocular. Si la presión estaba elevada, se realizaban más pruebas y se llegaba al diagnóstico. Sin embargo hemos visto que, aunque la toma de la presión intraocular es un primer paso, no nos ayuda demasiado, ya que hay glaucomas que cursan con presión normal, Glaucomas Normotensional, y pacientes que debido a otros factores como el grosor de la córnea, los valores de la PIO, no son reales, están falseados y pueden estar elevados o disminuidos, situación más grave porque si no se hacen màs pruebas, ese posible glaucoma pasara desapercibido.

    Hoy en día nos sigue resultando difícil predecir con exactitud el valor de la Presión Intraocular (PIO) que provoca daño en el nervio óptico.

    No todos los  hipertensos oculares desarrollan  glaucoma (afectación del nervio óptico), ni todo normotenso ocular está exento del riesgo de padecer glaucoma.

    ¿Cómo podemos saber si un  paciente tiene riesgo elevado de desarrollar glaucoma?


    1. Por un lado debemos apoyarnos en una exploración oftalmológica completa, haciendo especial hincapié en el aspecto del nervio óptico. 
    2. Por otro lado debemos valorar los antecedentes familiares y personales.
    3. Apoyarnos en las nuevas tecnologías que cada vez intentan acercarnos más al diagnostico precoz o riesgo de padecer glaucoma.


    1.Exploración oftalmológica:

    • Medición de la PIO. Se considera intervalo de normalidad valores entre 18-21 mm de HG
    • Grosor corneal (PAQUIMETRIA). Paquimetrías con valores bajos pueden dar valores de PIO inferiores a los reales y, un valor elevado del grosor corneal, puede dar valores de la PIO altos que induzcan a pensar que se trata de una hipertensión glaucomatosa.
    • Aspecto de la papila.  Generalmente, cuando detectamos alteraciones morfológicas a nivel de papila, el glaucoma ya está establecido.


    2.Antecedentes familiares de glaucoma, así como miopía, diabetes,  raza afro-americana, etc, son factores a tener en cuenta de cara a valorar el riesgo de sufrir glaucoma.


    3.Tecnología. Actualmente se requiere una serie de instrumentos para poner en evidencia las posibles lesiones oculares relacionadas con el glaucoma. En Área Oftalmológica Avanzada disponemos de los medios tecnológicos necesarios para poder valorar no solo el grado que presenta el glaucoma y su progresión, sino también el riesgo de sufrir glaucoma, utilizando técnicas especiales de diagnóstico precoz.



    PRUEBAS SCREENING GLAUCOMA:

    Gonisocopia

    Retinografia

    ORA

    CV (CV azul –amarillo/FDT)

    GDX

    OCT papila y células ganglionares


    Gonioscopia: nos sirve para dividir a los glaucomas en los dos grandes grupos, a saber, ángulo cerrado o ángulo abierto.

    Hoy en día también disponemos del OCT de cámara anterior para medir el ángulo y discriminar estos dos tipos de glaucoma.

     



    Retinografía: es una fotografía realizada al fondo de ojo que nos permite estudiar con detenimiento la morfología de la papila y valorar pequeñas hemorragias en astilla.



    ORA: medición de la PIO ajustada por la biomecánica corneal.  Nos permite valorar la presión intraocular en función de la paquimetría y la elasticidad corneal.




    Perimetria Computerizada (campo visual): examen oftalmológico complementario que estudia la alteración del campo visual. Se analiza y cuantifica la sensibilidad de la retina a diferentes estímulos luminosos que varían de intensidad, tamaño y ubicación. De importancia fundamental en el diagnóstico y seguimiento de pacientes con glaucoma.

    Pese a que supone un gran avance en el diagnóstico del glaucoma, solo detecta alteraciones a partir de una pérdida del 40% de las células ganglionares de la retina, demasiado tarde para ser el único instrumento de prevención de la pérdida visual.

    Por ello se han desarrollado otras técnicas basadas en la perimetría para la detección precoz, como las estrategias basadas en estímulos de onda corta, azules, en fondo amarillo.

     



    Analizador de Doble Frecuencia (FDT): 
    Basado en la teoría del daño selectivo y la teoría de la redundancia, busca poner de manifiesto el daño específico de las fibras nerviosas de la retina y nervio óptico que conducen la señal de la visión del movimiento, vía. Diversas experiencias pusieron de manifiesto que en el glaucoma se dañaban antes este tipo de fibras nerviosas, por ello se buscó un método que pudiera poner de manifiesto su alteración.
    El Analizador de Doble Frecuencia permite estudias la vía magnocelular. Se trata de un test que requiere menos tiempo que una campimetría normal, menor nivel de atención del paciente  y goza de mayor sensibilidad y especificidad.
    Las lesiones del nervio óptico se ponen de manifiesto con un daño del 20%, frente al 40% que era necesario en la campimetría clásica, lo cual supone un gran adelanto en el diagnóstico precoz.

    GDX (polarimetría láser):  estudia el espesor de la capa de fibras nerviosas (CFNR), midiendo el retardo en el has de un láser polarizado, inducido por los microtúbulos birrefringentes de los axones de las células ganglionares.



    Analiza una franja de la CFNR peripapilar y ofrece diversos mapas y parámetros. Se incluye en el indicador  fibras nerviosas y los parámetros relativos  la curva que representa el espesor de la capa de fibras nerviosas, curva TSINT.

    Detección de lesiones a partir del 10% de afectación del nervio óptico

    OCT papila y células ganglionares: nos permite estudiar, tanto de forma cuantitativa como cualitativa, los cambios que se producen en esta capa a nivel de la retina peripapilar. También proporciona una información morfométrica y topográfica del estado de la cabeza del nervio óptico.
    Capa de células ganglionares en región macular: cambios estructurales significativos para el diagnóstico precoz del glaucoma.
    Detección de las lesiones a partir del 15% de afectación del nervio óptico.




    ¿Cuándo tratar?

    Se considera paciente de riesgo y precisa tratamiento si:

    • Presenta defectos en capa de fibras nerviosas retinianas
    • Cambios parapapilares
    • PIO > 30 mm de Hg


    Factores de riesgo moderado:

    • PIO 24-29 mm de Hg sin defecto en capas de fibras nerviosas
    • Historia familiar de Glaucoma primario de ángulo abierto (GPAA)
    • Miopía alta
    • Relación excavación –disco vertical > 0.7
    Factores de riesgo bajo:
    • PIO 22-24 mm de Hg


    Conclusiones:

    En esta enfermedad  lo más importante es detectar un hipertenso ocular antes de que llegue a evolucionar a glaucoma. Por ello la nueva tecnología que disponemos actualmente, está encaminada a la detección precoz del glaucoma.

    ¿Qué pruebas debemos pedir ante un HTO?

    En una primera visita es aconsejable realizar:

    • Paquimetría
    • ORA
    • FDT
    • OCT células ganglionares y papila
    • GDX


    En pacientes de alto riesgo o riesgo moderado se aconseja revisión cada 6 meses.

    Pacientes de bajo riesgo requiere una revisión semestral o anula, según la historia clínica.

    La cadencia de los controles siempre está en relación con la evolución de la enfermedad asociada a cada caso.