Página web de Área Oftalmológica Avanzada

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viernes, 23 de septiembre de 2011

PROCESOS COGNITIVOS Y VISIÓN III: LA ATENCIÓN

La atención es uno de los aspectos que mayor importancia tienen en los mecanismos sensoriales, entre ellos la visión. Los estudios más recientes muestran como el grado de atención marca en gran medida el nivel de visión, podríamos decir que vemos aquello en lo que nos fijamos, lo que prestamos atención, por eso vamos a dar una base sobre lo más relevante de la atención para que podamos entender mejor los mecanismo de la visión.

Qué es la atención
Mecanismos de selección
Teorías del procesamiento de la atención

QUÉ  ES  LA  ATENCIÓN.

En la literatura podemos encontrar múltiples definiciones de la atención, destacando un hecho común, “pese a que todos sabemos qué es la atención, no hay una descripción clara de ella”. Posner y Boeis (1971) propusieron que la atención tiene tres componentes que la caracterizan: orientación a los sucesos sensoriales, detección de señales para un procesamiento enfocado y mantenimiento de un estado de vigilia o alerta.

Parece que hay un cierto acuerdo en que la atención implica seleccionar cierta información para procesarla con detenimiento e impedir que otra información se solape, siga procesándose. Otra forma de entender la atención es indagar qué ocurre cuando ésta falla. Se registran dos tipos de fallos fundamentales, fallos de selección en el espacio y fallos de selección en el tiempo.

Los fallos de selección en el espacio se dan cuando se nos presenta mucha información al mismo tiempo, como cuando estamos en una fiesta con mucha gente, es imposible atender a todo. Suele ocurrir que si estamos atendiendo a algo concreto, hay aspectos de la escena que circunda a nuestro punto de atención, que pasarán desapercibidos para nosotros, incluso aunque se produzcan cambios significativos que entran dentro de nuestro campo de visión. Si atendemos a algo concreto, nuestro campo perceptivo se reduce de forma considerable, es lo que se denomina ceguera para el cambio (muy utilizado por los magos e ilusionistas).

También sabemos que los mecanismos de arriba abajo pueden condicionar nuestro sistema atentivo. Si tenemos hambre, seguro que detectamos más fácilmente una cesta de frutas que cuando hemos acabado de comer. Vemos, percibimos, según mecanismos mixtos de arriba abajo y de abajo arriba, modulados por la atención.

Cuando nos concentramos en una tarea determinada y solo en esa, es lo que denominamos atención selectiva, mientras que cuando debemos atender a más de una cosa, hablamos de atención dividida. Es importante saber que en la atención dividida se perderá información porque siempre se produce una rivalidad entre la información entrante de una y otra tareas, predominando la que sus inputs tengan más fuerza.

Al igual que hay limitaciones en la cantidad de información que se puede procesar de forma simultánea en el espacio, también las hay en la velocidad con la que dicha información es procesad en una secuencia temporal. Con estudios experimentales se comprobó que si estamos prestando atención a algo y queremos cambiar para prestar atención a otra cosa, se debe producir un lapsus de tiempo, lapsus  que se conoce como “parpadeo de atención”, una ventana de corta duración durante la cual la información aferente no se registra, de forma similar a la ausencia de información visual cuando parpadeamos, de ahí su nombre. La atención al primer objeto excluye la detección del segundo.

Uno de los temas que más se han estudiado es el relacionado con la búsqueda del motivo del fallo de atención, espacial o temporal. Una primera explicación estaría en el hecho de que existiera una limitación a nivel sensorial, en los órganos receptores. No captamos más información porque nuestro sistema visual no puede recoger más datos, está saturado. Todo señala  que es cierto que el sistema visual tiene limitaciones en la cantidad de información que puede llegar a procesar, pero esta limitación solo explicaría en parte los fallos atencionales. Sabemos que el sistema visual procesa un objeto o imagen cada vez, de forma secuencial, así en las láminas de fondo figura, aunque el cambio sea muy rápido, solo podemos atender una opción, o el fondo o la figura,  pero nunca ambas simultáneamente. En el ejemplo de la copa-cara, vemos o la copa o la cara, pero no las dos simultáneamente y no pasa por un problema de saturación del órgano sensorial.



Si planteamos la llegada de información simultanea utilizando dos órganos sensoriales diferentes, visión y audición, también  se produce una interferencia en la captación y procesamiento de la información aunque menor que la interferencia que se registra cuando se envía información diferente sobre el mismo canal sensorial.

Todo esto llevó a pensar que los fallos atencionales, las limitaciones, aunque sí que habría un cierto grado relacionado con el órgano sensorial, la causa principal no era esta, sino algún problema a nivel cerebral más interno. Analizando casos de negligencia hemiespacial, se observó que en la mayoría de estos pacientes se había producido daños en el lóbulo parietal derecho, no procesaban información que caía en la zona del campo visual izquierdo, aunque  el sistema visual estaba correcto, no había ninguna alteración en la retina o en la vía óptica que explicara estas omisiones. Esta situación no solo se daba en la percepción directa, cuando miramos algo, sino también cuando imaginamos algo, cuando recordamos con imágenes mentales, se sigue produciendo la omisión de parte de la información de la zona contra-lateral a la localización de la lesión. 


MECANISMOS DE SELECCIÓN.

La búsqueda y detección de algo, objetos, caras, etc, puede seguir un proceso de arriba abajo o inverso. En el primer caso, buscamos, seleccionamos de forma voluntaria, sabemos lo que buscamos, es un proceso que procede del interior, por eso se llama atención endógena. Es una búsqueda dirigida y, aunque puede ser útil en muchas circunstancias, tiene un inconveniente, la de ocultar estímulos importantes del entorno externo que no les prestamos atención y pasan desapercibidos, enlenteciendo el proceso de selección.  De forma similar, cuando estamos buscando algo, aunque sea de forma voluntaria, es decir, sabiendo lo que buscamos, la presencia de un estímulo anodino externo (una luz brillante), aunque no tenga relación con lo que estamos buscando, puede distraernos, captar nuestra atención desviándola del objetivo principal de búsqueda. Una condición necesaria para que se dé la “distracción”  es que el estímulo externo sea lo suficientemente potente para desviar nuestra atención. Este mecanismo de cambio atencional por estímulos externos es lo que se conoce como atención exógena.

La atención endógena requiere mayor tiempo en el procesamiento de la información,  mientras que los estímulos exógenos suelen captar nuestra atención de forma casi automática, con menor tiempo, ya que no requieren un procesamiento cognitivo de “entender” ese estímulo, es lo que denominamos “pop out”. Cuando buscamos un vaso de agua en la cocina, si se produce un destello de luz potente, nuestros ojos se dirigirán a la zona donde se dio ese destello, sin necesidad de pensar nada más, de forma automática. En los experimentos con señales de facilitación, sabemos que éstas ayudan en la detección de los objetos, siempre que se muestre el objeto tras un periodo mínimo de 150 msg entre ambos, tiempo necesario para que se procese cognitivamente la información. 

Cuando dirigimos la atención a un solo objeto, la capacidad para percibir y recordar sus características, es mucho más elevada que cuando tenemos la atención dividida en dos objetos o cuando estamos realizando dos tareas al mismo tiempo. En la atención focalizada o selectiva sobre un solo objeto, se ha visto que podemos atender de forma simultánea a diferentes partes de ese objeto. En un estudio donde se proyectaba una casa con una cara semitrasparente superpuesta, se observó mediante neuroimágenes con RMf, que se estimulaban simultáneamente las áreas occipitales correspondientes a la visión de la casa y la zona temporal correspondiente al procesamiento específico de las caras.


TEORIAS DEL PROCESAMIENTO DE LA ATENCIÓN.

La atención requiere un proceso de selección de la información, captamos unos estímulos y desechamos otros, entre otras cosas porque somos incapaces de procesar toda la información que nos llega. Una pregunta frecuente entre los investigadores es, en qué momento se produce la selección, al inicio de la llegada y procesamiento de la información o en fases más tardías. La pregunta se centra en dónde se encuentra el cuello de botella. Para Broadbent, 1958, la selección se da en las fases iniciales. La información que llega pasaría por un breve almacenamiento sensitivo en el cual se analizan las características  físicas del input. En la visión, estás características serían el movimiento, el color, forma, localización. El cuello de botella se situaría después de este almacenamiento sensitivo, de forma que solo una pequeña parte de la información  pasaría a un nivel superior, para un procesamiento semántico adicional. Esta idea se confirmaba con las experiencias de Cherry (1953) con escuchas dicóticas  pero, aunque este modelo permitía explicar gran parte de lo que sucedía, dejaba algunas cuestiones sin resolver.

Otra interpretación que se ha hecho de la atención es lo que se denomina “Teoría del foco de luz”. Al igual que un foco de luz ilumina una zona y hace resaltar la información que se encuentra iluminada, haciendo menos perceptible la información que queda fuera del área iluminada, la atención funcionaría de forma similar, como un foco de luz que permite captar información dentro de un área circunscrita. Esta hipótesis ha sido rebatida recientemente con múltiples trabajos experimentales. 

Fruto de estas experiencias que resuelven solo en parte las cuestiones sobre la atención,  han surgido autores que proponen entender la atención como un sistema dinámico,  en el que somos capaces de seleccionar cierta información al tiempo que se inhibe, automáticamente y de forma activa, otra información. La atención la entenderíamos como un sistema competitivo de selección e inhibición.

Quizás la teoría de la atención más aceptada en el momento actual es la propuesta por Treisman y Gelade en 1980, la Teoría de la integración de características TIC (ver figura). Cuando vemos una imagen, se producen mapas de caracteres independientes, el de formas, el de colores, etc, de forma que cada mapa contiene información parcial de la escena. En una fase posterior se fusionan y tenemos un mapa único de toda la escena. La atención consiste en agrupar y, especialmente, comparar estos mapas, para poder ver las diferencias o características particulares de cada mapa y así tener información de los detalles de esa escena. El análisis comparativo de mapas hace que la detección de detalles sea más rápida, algo que estaría en consonancia con los estudios experimentales. También explica los errores que se producen al confundir detalles cuando la cantidad de información es grande.



De esta manera la atención ya no se considera como un simple cuello de botella sino como una distribución selectiva de una cantidad limitada de recursos cognitivos. Se trataría de un “modulador” que aumenta o disminuye la eficacia con la que se realiza un proceso sensorial. En los estudios con resonancia magnética funcional se aprecia cómo participan diferentes áreas cerebrales, desde lóbulos occipitales hasta los frontales y prefrontales anteriores de toma de decisiones. Es una competición de inputs, tal como sugiere Duncan (1997). El input que reciba mayor cantidad de recursos es el que se procesa de forma rápida y eficaz. 

La atención estaría integrada dentro del proceso perceptivo o cognitivo en sí mismo. La competición ocurre porque es imposible procesar todo al mismo tiempo, la atención predispone a resolver la competición entre inputs. Los inputs compiten en diferentes regiones cerebrales. En las fases iniciales de la visión, la competencia se verá influida por factores exógenos como el color o la forma. Estos inputs llegaran finalmente a las áreas más anteriores (lóbulos frontales y prefrontales), donde se toman las decisiones y, es aquí donde la competencia se verá influida por inputs de tipo endógeno, competencia que volverá a las regiones primarias, de forma que hay un proceso de competencia en múltiples regiones del cerebro, independientes pero con una convergencia final que determina la percepción, el cómo vemos, el mundo exterior.

jueves, 15 de septiembre de 2011

PROCESOS COGNITIVOS Y VISIÓN II: PERCEPCIÓN VISUAL


En este segundo capítulo haremos un breve resumen de la percepción visual que, aunque ya lo desarrollamos ampliamente en los capítulos de Percepción Visual, toca refrescar algún concepto que nos irá bien para adentrarnos en los procesos cognitivos de la visión.

Procesamiento de arriba-abajo y de abajo-arriba
Puntos y bordes
Uniéndolo todo
Reconocimiento visual
Lo que sabemos rige lo que vemos
El qué y el dónde

El ser humano se relaciona con el mundo a través de los sentidos, estos transfieren información, sensaciones, que pasan al cerebro y a través de su estructura funcional cognitiva procesa esa información, la interpreta y la convierte en percepción. El primer problema que tenemos es que la mayoría de estímulos sensoriales son ambiguos y pueden ocasionar hacer que la interpretación no sea correcta incluso errónea.
 
La percepción consiste en obtener información sobre el entorno y darle sentido, un sentido que depende de los procesos cognitivos y el conocimiento básico previo.

La percepción visual se caracteriza por un procesamiento que va desde la retina hasta las áreas corticales occipitales primarias, desde donde se bifurca en dos vías principales, la dorsal, que se dirige hacia los lóbulos parietales, especializada en “dónde” se localizan los objetos y, una segunda vía, ventral, que se dirige hacia los lóbulos temporales y que se encarga del reconocimiento e identificación de los objetos.

PROCESAMIENTO DE ARRIBA-ABAJO Y DE ABAJO-ARRIBA.
La mayoría de estructuras involucradas en el sistema visual, tienen una relación reciproca en sus conexiones, esto explica que el funcionamiento este organizado en mecanismos de arriba hacia abajo y de abajo hacia arriba. Los procesos de abajo hacia arriba están guiados por información sensitiva procedentes del entorno físico, mientras que los procesos de arriba hacia abajo, están guiados por elementos centrales, como nuestras creencias, conocimientos, etc. En la mayoría de casos se combinan ambos procesos.

La interpretación del mundo que nos rodea está determinada por la interacción de dos hechos fundamentales, la estructura biológica de nuestro cerebro y la experiencia que modifica dichas estructuras. Cada vez que miramos algo se genera una representación mental de esa parte del mundo exterior, una representación que se acumula en los centros de memoria y que se irá nutriendo de nuevas representaciones de esa misma parte del mundo, con distintos ángulos, puntos de mirada, cargas emotivas, etc y servirán como base al reconocimiento posterior de eso mismo o de algo semejante. Esto es especialmente importante en los niños, que van incrementando su “álbum” representacional en la medida que van explorando el entorno que les rodea. En los niños tiene una importancia adicional, referida al periodo crítico, periodo en el que se desarrolla la vía perceptual, un periodo de tiempo clave, de forma que si lo sobrepasamos puede que ciertas funciones procesales ya no puedan darse nunca más, debido a que no se aprendieron, no se desarrollaron durante este periodo inicial. Este proceso se relaciona con lo que conocemos como competición por la representación neural.

El mundo exterior penetra a través de los órganos sensoriales, en este caso la vista, y lo que detecta el ojo, primer elemento de la vía óptica, son: puntos, bordes, colores, formas, movimientos y texturas, es decir, atributos que todavía no son objetos pero que una vez combinados pueden definir los objetos que vemos, son los elementos con los que se construye la percepción.

PUNTOS Y BORDES.
Los foto-receptores de la retina confluyen en las células bipolares y estás en las células ganglionares, en sus campos receptores on-off, base de la percepción de bordes. Cuando la luz incide en el campo receptor, en su zona on, se produce la estimulación en ese punto del campo visual. Si la luz cae en su zona off, la célula se inhibe y no se percibe luz. En la mayoría de casos, estos campos receptores tienen una zona central redonda on y una zona periférica que circunda a la anterior, como un donut, que es el campo off. Si la luz incide sobre todo el campo receptor, on y off, la célula casi no se excita porque un campo neutraliza al otro. Con esta base conceptual se explica la detección de bordes, el fenómeno de ver más brillante el lado iluminado contiguo al borde y más oscuro el lado menos claro contiguo al borde, es una forma de realzar el borde, tal como se aprecia en la figura  y que se conoce como bandas de Mach, en honor al físico que las describió por primera vez en 1865. 



El sistema visual está especialmente diseñado para detectar bordes, que es donde hay información, desechando las zonas centrales uniformes, donde la información es escasa, es una forma de ahorrar energía. El sistema visual desecha información que no le es útil. 

La información que llega al cerebro alcanza la corteza visual primaria, que se encuentra organizada en hipercolumnas, módulos funcionales con una superficie aproximada de 1 x 2  mm y un espesor de 4 mm. Todas las células de una hipercolumna se activaran ante estímulos que se representen en una pequeña parte del campo visual. Las células de la siguiente hipercolumna responderán al input de la parte vecina del espacio visual. En cada hipercolumna hay una sensibilidad particular a la orientación de los bordes, así cada hipercolumna se dispara según una orientación en los bordes del estímulo y la hipercolumna contigua lo hace a una inclinación ligeramente diferente a la anterior, hasta el punto de poder detectarse cambios de 1º.


UNIÉNDOLO TODO.
La información que llega al cerebro desde los ojos es parcial, es decir, está fragmentada, el problema que tiene el cerebro es reagrupar toda esa información, tiene que decidir qué bordes, colores, etc, pertenecen a cada objeto. Parece que el cerebro sigue los “principios de agrupamiento” que describieron los psicólogos de la Gestalt, efecto de proximidad, de conectividad uniforme, de coalineación, de semejanza, etc.
Los principios de agrupamiento se mantienen incluso cuando solo pueden verse partes del objeto, lo cual explica las frecuentes equivocaciones que producen los estímulos en la vida real. Vemos cosas que en realidad no existen, como las muchas ilusiones visuales descritas por la Gestalt.
Estos fenómenos nos dicen que el sistema perceptivo visual intenta rellenar los espacios vacíos, intenta reconstruir los objetos mediante unas normas generales del agrupamiento. La percepción de líneas ilusorios se debe a que se estimulan neuronas vecinas a las que se han activado por la presencia del estímulo, estas zonas contiguas en las que no hay estímulo, se activarán de igual forma a como si lo hubiera, por efecto de las vecinas que si lo recibieron, reconstruyendo la información que falta, como en la figura, que identificamos un jinete a caballo. 


                               
El problema se complica un poco más cuando el cerebro intenta ligar información de características diferentes, como líneas  y colores, formas u otras. Parece que la respuesta está en la capacidad atentiva del sujeto (Treisman 1996).

RECONOCIMIENTO VISUAL.
La información que nos llega desde las áreas visuales primarias no es suficiente para el reconocimiento de los objetos. Reconocer es emparejar representaciones de un input sensitivo organizado  con representaciones almacenadas en la memoria, para poder reaccionar frente a esos estímulos del mundo exterior.
En el proceso de reconocimiento entran factores como: (1) Dependencia del punto de vista, donde a pesar de cambiar el ángulo de mirada, aunque los elementos del objeto percibido cambien, seguimos identificando el mismo objeto. (2) Variación del ejemplar: si identificamos una silla, aunque nos pongan delante otro tipo de silla, con formas y características diferentes, seguiremos identificando ese nuevo objeto como una silla. Esto se debe a que comparamos la información de esa silla con las imágenes de sillas que tenemos en nuestra memoria (coincidencia con una plantilla), con alguna característica importante de las sillas (modelo de coincidencia de características), por la estructura tridimensional (modelos de configuración) o por alguno de sus componentes (modelo de reconocimiento por componentes), explicada esta última con los geones de Biederman, 1995). Los geones son unidades útiles para describir los objetos debido a que sus propiedades no varían según  la perspectiva. 

LO QUE SABEMOS RIGE LO QUE VEMOS.
La información que llega desde los sentidos debe mezclarse con lo que ya sabemos. La información de abajo-arriba se relaciona con la información de arriba-abajo, es un flujo bidireccional. La información de arriba ayuda a interpretar la información de abajo. Esto significa que lo que vemos no es un fiel reflejo del mundo, no tanto porque los estímulos que entran no sean reales sino porque la interpretación que hacemos de ellos se hace en relación al contexto en todos los niveles de representación y procesamiento perceptivo. La información que llega no debe ser interpretada de forma unitaria, se adapta  a las deducciones de la información de arriba, al contexto, esto explica ejemplos como el ver un objeto alargado en la noche y creer que se trata de un hombre que nos persigue o un monstruo o, lo que nos de nuestra imaginación, nuestras creencias, de nuestras experiencias previas, es decir, nuestro contexto. El reconocimiento de objetos puede mejorar si se ve en un contexto esperado, así encontraremos más fácilmente a un amigo entre un grupo de gente si sabemos que debe estar entre ellos.
De la misma forma, sabemos que hay elementos que pueden facilitar o mejorar el nivel de reconocimiento, quizás el más importante sea el que se relaciona con la atención. Parece que los mecanismos relacionados con la atención, tendrían un valor de guía o facilitador del reconocimiento, es como si estructuras corticales superiores, de nivel terciario, pudieran predisponer a otras estructuras de nivel inferior, como las áreas visuales V1 y V2 occipitales. Ayudarían al procesamiento visual en sus etapas corticales iníciales, facilitando el proceso de reconocimiento.  

EL QUÉ Y EL DÓNDE.
La visón es un proceso activo, destinado a la acción, por eso en el proceso visual, en el reconocimiento  de los objetos, nos interesa conocer qué son y dónde se localizan en el espacio, para poder actuar con ellos. Estas dos cuestiones se procesan por dos vías diferentes, la ventral y la dorsal, respectivamente. La vía dorsal va de las áreas V1 a los lóbulos parietales, mientras que la vía ventral va de V1 a V4 y la corteza temporal inferior. La información que procesa cada vía sigue patrones diferentes pero, finalmente convergen en áreas superiores que nos ayudan a comprender el mundo que se nos presenta. Las dos vías mandarían aferencias hacia las áreas prefrontales media y lateral, y de aquí llegarían aferencias nuevamente, estableciendo circuitos interrelacionados.

martes, 13 de septiembre de 2011

“IRRITACIÓN OCULAR” EN EL TRATAMIENTO DEL GLAUCOMA

Uno de los problemas que vemos más frecuentemente en los pacientes afectos de Glaucoma y con tratamiento de gotas, es la irritación de los ojos. Muchos pacientes se quejan de que no toleran las gotas o que “desde que iniciaron el tratamiento han ido a peor”. Esta situación debe tratarse, para que el paciente no abandone el tratamiento del glaucoma y para proteger la conjuntiva, fundamental en caso de cirugía, para mejorar las posibilidades de éxito.


Si tenemos en cuenta que el glaucoma, en la mayoría de casos no produce molestias, cuando se detecta, generalmente de forma fortuita en una revisión general, además del susto que le damos al paciente, al instaurar el tratamiento, si provocamos molestias que antes no tenían, cuanto menos estamos generando una situación de incertidumbre.


Hay que explicar al paciente que el Glaucoma es una enfermedad que si no se trata correctamente, puede ocasionar la ceguera y que por ello es importante que se ponga las gotas que le hemos administrado. Hay que convencerlos de la necesidad del tratamiento, de lo contrario es frecuente que abandonen el uso de las gotas con el riesgo que supone. 


Además de ser “duros” con nuestros pacientes, no es menos cierto que podemos suavizar las molestias. Desgraciadamente, la mayoría de tratamientos médicos, las gotas que utilizamos para controlar el Glaucoma, son productos que alteran la superficie ocular, reducen la secreción lagrimal (Beta bloqueantes)  o incluso tienen un cierto factor inflamatorio (derivados prostaglandínicos), efectos que se agravan cuando no tenemos esos fármacos en monodosis, es decir, vienen en frascos con conservantes que todavía ayudan más al deterioro de los tejidos. Si encima se trata de un paciente con poca lagrima o de mala calidad, como los que padecen Síndrome de Ojo Seco, todavía peor. Frente a esto hoy en día tenemos una serie de medidas que pueden paliar en parte estas molestias, podemos hacer más soportable el tratamiento médico del Glaucoma.


Lo primero que hay que hacer es un estudio de la superficie ocular del paciente. Si vemos que está muy afectado, que ya padece un cuadro de insuficiencia lagrimal, de ojo seco severo, podemos llegar incluso a plantearnos no administrar gotas y proponer una cirugía como primera opción, actualmente se ha reducido mucho el traumatismo que ocasionan, acortando el tiempo de recuperación y con un alto grado de eficacia.


Si la superficie lo permite y decidimos instaurar tratamiento con gotas. En los casos en que la superficie ocular este bien, es aconsejable utilizar “lágrimas artificiales” pero no cualquiera, del tipo que incorpora lubricantes y factores que nutren los tejidos como el hialuronidato sódico, para prevenir el deterioro de la conjuntiva. En los casos donde ya hay un cierto deterioro de la superficie ocular, como en el caso de la foto, donde se aprecia el aspecto rosáceo de la conjuntiva y cornea al instilar un colorante vital que tiñe las zonas afectadas, será necesario mejorar el estado de los tejidos y además de las lágrimas artificiales, será conveniente utilizar fármacos derivados del plasma sanguíneo. Se realiza una extracción de sangre y tras un análisis rutinario para comprobar su buen estado, se prepara un colirio con suero autólogo, rico en factores de crecimiento y sustancias antiinflamatorias que ayudan a mejorar la superficie ocular. Este tratamiento, novedoso, pero con experiencia suficiente de años y publicaciones que han demostrado su eficacia, es sencillo y es el complemento ideal para estos pacientes glaucomatosos que requieren tratamientos de larga duración.




El suero autólogo es fácil de preparar, no es costoso y representa uno de los mayores avances en protección tisular de los últimos años. Requiere un control por parte del oftalmólogo en las visitas rutinarias del glaucoma y resulta inocuo para el paciente ya que se prepara de su propio organismo. Los resultados son muy buenos y permite una mejor tolerancia de las gotas antiglaucomatosas, Su papel protector de los tejidos, también evita el deterioro de la conjuntiva, uno de los factores principales a la hora de explicar el fracaso de la cirugía en aquellos pacientes que utilizaron gotas largo tiempo y que en un momento determinado se decidió operar. Sabemos que el fracaso de estas cirugías se asocia a los cambios que aparecen en la conjuntiva por la acción irritativa de las gotas. Los pacientes tratados con suero autólogo presentan menos irritación y el pronóstico de éxito en la cirugía es mucho mayor.


El mensaje que queremos trasmitir es que aquellos pacientes afectos de Glaucoma, con tratamiento de gotas, deben consultar a su oftalmólogo sobre los factores de protección ocular, especialmente cuando padecen un síndrome de ojo seco, falta de lágrima o se les irritan los ojos con las gotas. Más vale prevenir que curar.

miércoles, 7 de septiembre de 2011

VISIÓN Y PROCESOS COGNITIVOS I: INTRODUCCIÓN.

Iniciamos una nueva serie de artículos destinados a conocer los procesos cognitivos y su vinculación con los mecanismos de la visión. Se trata de un complemento a los artículos sobre la percepción visual publicados anteriormente en este Blog, ahora buscamos dar un enfoque nuevo a las preguntas, qué vemos y cómo vemos, introduciendo conceptos de neurociencias que nos explican mejor que la visión no es un proceso sensorial aislado sino que se integra en el complejo entramado mental y que podemos entender mejor bajo un enfoque cognitivo. 


INTRODUCCIÓN.

Introducción.
Conductismo
Cognitivismo
Procesamiento mental
Imágenes mentales
El cerebro cognitivo
Psicología cognitiva

El estudio científico de la actividad mental se inició con el laboratorio de psicología de Wilheim Wundt en 1879 en Alemania. La idea principal era que el contenido de la consciencia, aquello de lo que somos conscientes, puede estudiarse de forma similar a otras ciencias básicas como la física o la química, caracterizando las sensaciones básicas (sentir frio o calor, o ver los colores) y los sentimientos, etc, como se caracterizan las moléculas, en unidades que luego se analiza la forma en que se combinan, las leyes que las rigen.  De la misma forma, se estudiarían las reglas que describen cómo las sensaciones simples se combinan para formar percepciones, como la de ver un objeto en su totalidad. Edward Tichener, discípulo de Wundt, amplio en USA no sólo el estudio de las sensaciones y sentimientos, sino toda actividad mental.

De estos estudios se concluyó que la actividad mental puede descomponerse en operaciones más básicas. La segunda gran aportación fue describir métodos objetivos  para evaluar la actividad mental (tiempo en la toma de decisiones, etc.).

Uno de los problema que se argumenta frente a estos autores es que los resultados a los que llegaron, en su gran mayoría, dependían del método de la introspección, de las imágenes mentales (ver con el ojo de la mente).

Para salir de este problema, el psicólogo americano William James, seguidor de la línea funcionalista, no se centró en la naturaleza de la actividad mental sino más bien en la función,  en qué actividades mentales se dan en el entorno. Observo que ciertas conductas eran más eficaces para resolver problemas cotidianos, se trata de ir descubriendo aquello que cada vez se adapta mejor a nuestro entorno y porqué esas actividades son mejores respecto a otras, qué es lo que hace que funcionen mejor. La línea de investigación se basó en un estudio funcional de la conducta, idea muy cercana a las teorías evolucionistas darwinianas. 

CONDUCTISMO.

Algunos autores rechazaron todo aquello que no se podía observar. No era válido investigar con elementos que no se podían objetivar como en las ciencias básicas. La idea era trabajar sobre el binomio, estímulo-respuesta, se desechaba toda la actividad mental ya que solo podíamos conocer el estímulo entrante y la respuesta que producía (salida). El padre de este nuevo enfoque es B.F. Skinner. Este enfoque fracaso, pero se aprovecharon muchas cosas, enfoques y métodos experimentales y muchos elementos que han sido muy útiles en temas como el aprendizaje.

COGNITIVISMO.

Muchas de las preguntas formuladas en psicología no tuvieron respuesta con el enfoque conductista, eso determino que se volviera a dar valor al papel que juega la mente, especialmente con la aparición de los ordenadores en las décadas de los setenta y ochenta. La idea del ordenador motivó que volviéramos a fijarnos en lo que ocurría en el interior de la máquina, el proceso de computación y de elaboración de la información que se introduce y que condiciona la información que sale. El modelo informático y los ordenadores fueron la inspiración de la revolución cognitiva.

La actividad mental sería similar al programa informático del ordenador. El cerebro es el hardware y la mente el software o, más bien, el ejemplo que utilizamos es el de un chip, es decir un circuito grabado en el hardware, que realiza una determinada operación, ya no es necesario separa el hard del soft, la operación se realiza directamente con el hard. De la misma forma se pretende explicar la difícil cuestión del dualismo que separa mente y cerebro. El chip procesa la información, de la misma forma que las redes neuronales del cerebro procesan la información que llega a través de los sentidos.

En psicología cognitiva la clave está en el procesamiento de la información y para ello debemos entender la descripción de un proceso en niveles de análisis. Se debe diferenciar entre el nivel de análisis funcional, para que sirve una tijera, respecto al nivel físico de análisis, en el que se describen las partes físicas, en el ejemplo anterior, la composición y disposición de las moléculas que constituyen las tijeras. No pueden reemplazarse los niveles de análisis porque describen cosas cualitativamente diferentes, por ello, para entender la mente no basta con estudiar el cerebro, como estructura física, de la misma forma que para entender para qué sirven las tijeras no basta con estudiar la estructura molecular de sus hojas.

Esto no quiere decir que el estudio del cerebro no sea necesario, todo lo contrario, se debe estudiar conjuntamente con los procesos mentales, ambos constituyen las dos caras de la moneda, no hay una sin la otra, no se podrían fabricar tijeras con cartón mojado, es importante conocer el material para entender las funciones, la tijera corta porque las hojas son de metal afilado.

La información interna constituye la representación, entendida como un estado físico que transmite información, simbolizando un objeto, acontecimiento o una categoría o sus características. La representación tiene un formato (dibujo, verbal, etc) y un contenido, y ambos constituyen el significado que comunica la representación. El formato puede ser una palabra escrita, donde sus trazos o dibujo deben ser de una forma determinada, así la palabra word en inglés se escribe como lo hemos hecho y no de otra manera, wok wol, etc, no son formas apropiadas de la representación  “palabra” en inglés. El significado puede ser variable, puede que el mismo contenido se de en más de un formato.

 PROCESAMIENTO MENTAL.

De la misma forma que para que haya sonido es necesario un cerebro que oiga, las palabras francesas trasmiten información a los que hablan francés, es decir, porque los franceses han aprendido a procesa apropiadamente esa información.  Un proceso es una trasformación de la información que se atiene a principios bien definidos para producir un resultado (output) específico cuando se da una entrada de información (input) determinada. Se asocia un input con un output. 

Una representación mental es una representación que trasmite significado dentro de un sistema de procesamiento y, un sistema de procesamiento es un conjunto de procesos que operan juntos para llevar a cabo un tipo de tarea usando o produciendo representaciones según sea preciso, como en una fábrica de coches, que le llega metal y otros materiales (representaciones), para procesarlos  y que salga finalmente el coche. Una actividad compleja requiere de varios procesos, cada uno de los cuales realza una parte del conjunto total final.

El concepto de algoritmo es definido como el procedimiento paso a paso que garantiza que un input determinado producirá un output determinado (una buena receta es un buen algoritmo). Los algoritmos pueden ser en línea o en paralelo.

Existe un equilibrio entre estructura y proceso. La estructura cerebral, determina las posibilidades del proceso, de la misma forma que las características físicas de un ordenador (memoria RAM, chips, etc.) delimitan las posibilidades de procesamiento de este.

IMÁGENES MENTALES.


La imagen mental, base del recuerdo, es el hecho de visualizar con el ojo de la mente una imagen que previamente hemos visto y ahora, voluntaria o involuntariamente, evocamos nuevamente. La representación mental tiene un periodo de pervivencia y la podemos modificar añadiendo o borrando partes de ella. La imagen mental tiende a representar el mundo real, la imagen que captamos de la realidad a través de nuestros órganos sensoriales, en este caso la vista y, como la señal que genera la retina es de tipo topográfico y esa señal es la que llega al cerebro, por ello se entiende que la imagen mental tenga esta característica de ser similar, como un cuadro o una foto, de lo que vimos, es lo que se almacena en la memoria. Ahora sabemos que esa imagen almacenada no es igual para diferentes personas, aunque la escena presenciada sea la misma para todos. Las características de la imagen mental dependen del valor que demos a cada parte de la escena, de los objetos observados, del factor emocional que los acompaña, etc, múltiples factores que explican las diferencias. Ahora también sabemos que esa imagen se irá modificando a lo largo del tiempo, nuestras vivencias, especialmente aquellas que se relacionan o incluyen esa imagen, en la realidad, irán modificando la imagen mental que teníamos, por eso es difícil plantear el recuerdo con finalidad jurídica.

EL CEREBRO COGNITIVO.


Es importante saber que cada área del cerebro realiza una tarea específica, pero que ninguna función cognitiva se debe a la acción aislada de un área determinada del cerebro, siempre será fruto de la interacción de diferentes áreas.

Conocer la estructura física del cerebro nos ayuda a comprender aspectos específicos sobre su funcionamiento, de la misma forma que una ciudad que se construye a base de ladrillos, sabemos que no puede haber rascacielos ya que el peso de las plantas superiores haría que se derrumbara el edificio, para los rascacielos se requiere el acero, sin éste no podemos construir rascacielos y eso explica que una ciudad como Londres, durante mucho tiempo, fuera una ciudad con edificios bajos, ya que el material básico de construcción eran los ladrillos.

Cuando analizamos la estructura del cerebro, si encontramos neuronas y sus axones bien recubiertos de mielina, sabemos que habrá una buena comunicación entre ellas, que se darán redes funcionales de forma muy efectiva. Los niveles de neurotransmisores también nos darán una idea de cómo se comunican las neuronas y de cómo funcionan los sistemas que constituyen. 

El cerebro está organizado en lóbulos y cada uno con una función determinada. Es importante recordar que la porción derecha del cerebro procesa los inputs que llegan de la porción izquierda del cuerpo y viceversa y, por esta razón, la retina, en la medida que es una prolongación del cerebro, procesa la información de la misma forma, invertida, con matizaciones, como iremos viendo, pero se mantiene este carácter de invertir el lado en el que se procesa la información. 

El estudio de las áreas subcorticales ha puesto de manifiesto muchos de los nuevos conceptos que manejamos hoy en día en el apartado cognitivo. La atención, uno de los más importantes, sabemos que se relaciona con el tálamo y el núcleo pulvinar. El hipotálamo controla muchas de las funciones del organismo. El hipocampo es una pieza clave en la entrada de nueva información en la memoria. La amígdala es la mediadora de las emociones y está en íntima relación con el hipocampo, asociando al recuerdo el factor emotivo. Los ganglios basales son fundamentales para la vida diaria, permitiéndonos planificar los movimientos y adquirir hábitos (actuaciones automáticas, permiten que no tengamos que pensar cada cosa que realizamos). El núcleo accumbens, estructura clave en el aprendizaje, en las funciones de “recompensa” (sensación agradable que se experimenta asociada a una determinada experiencia visual, como una sonrisa en el interlocutor cuando hablamos con alguien; cuando lo volvamos a ver se genera esa sensación agradable, es la recompensa, que se genera en el núcleo accumbens y que este informa a otras áreas del cerebro). 

PSICOLOGÍA COGNITIVA.

En un principio la psicología cognitiva se centró en el nivel del procesamiento de la información, de forma similar a lo que se estaba haciendo con los ordenadores. Ahora el enfoque ha cambiado, está preñado de los nuevos conceptos en neurociencias, partimos de la base de que la mente es el resultado de lo que hace el cerebro. La cognición es procesamiento de información, pero un procesamiento que lo realiza el cerebro, es decir, una estructura que delimita o caracteriza la forma en que se procesa la información, así la neurociencia estudia el cerebro, la existencia de áreas especializadas en diferentes procesos, para elaborar teorías de sistemas de procesamiento. La neurociencia cognitiva se interesa en qué hace el cerebro, en entender el cerebro en sí mismo, ¿qué hacen sus diferentes partes y cómo interactúan?.

jueves, 26 de mayo de 2011

Lentes Fáquicas

Una gran alternativa a la cirugía con Excimer Láser para los errores refractivos.

Jorge Cazal,M.D.; F.E.B.O.
Especialista en Cirugía Refractiva

Introducción

A finales de los años 80 resurge el interés por el uso de las lentes intraoculares para ojos fáquicos o provistos de cristalino ¨in situ¨.

Nace así de la mano de grandes oftalmólgos un concepto alternativo para la corrección de los errores refractivos y es la colocación de un implante intraocular con características particulares de diseño según se posicionen por delante o por detrás del iris, adicionando de esta manera al sistema otro dioptrio  configurando  un sistema óptico polifáquico/multifaquico.

Entro los pioneros se puede recordar el trabajo de los doctores P.U. Fechner, de Alemania y Jan G.F. Worst, de los Paises Bajos, quienes desarrolaron los implantes de fijación iriana en cámara anterior; Georges Baikoff, de Francia, quién impulsó el uso de los implantes de fijación angular de tres y cuatro puntos de fijación y finalmente  Svyatoslav Fyodorovf de Rusia quien trabajó en el desarrollo de los implante modelo plato para fijación en el  sulcus ciliaris.

Con el paso del tiempo y el advenimiento de la tecnología láser en la oftalmología se ha consolidado la cirugía queratorefractiva con Excimer Láser como método  ¨State of the Art¨ en cirugía refractiva, conocido ampliamente por su seguridad y confiabilidad el cuál al mismo tiempo nos ha enseñado sus limitaciones.

La cirugía LASIK (Laser Assisted in Situ Keratomileusis)  principal  representante de las cirugías queratorefractivas no solo modifica parámetros geométricos de la cornea (Ej. Curvatura anterior de la cornea, asfericidad y  grado de aberraciones corneales) sino que también reduce su  espesor  y con esto afecta a la biomecánica corneal  reduciendo así su rigidez de forma mucho más acentuada  en pacientes con susceptibilidad para la ectasia corneal desarrollando esta deformidad.

Varios estudios sobre resultados de la cirugía con Excimer Láser han demostrado que los tratamientos que inducen modificaciones en el dioptrio corneal dejando curvaturas por debajo de 34 dioptrías o por arriba de 47 dioptrías      son susceptibles de inducir una mala calidad visual por perdida en la sensibilidad de contraste o disminución de la mejor agudeza visual corregida.

También es sabido que un estroma residual por debajo de 250 um, retratamientos, correcciones de ametropías altas aumentan el riesgo de sufrir ectasia corneal con el secundario detrimento para la visión.

Es por eso que debe reconocerse el buen uso de las lentes fáquicas  incorporándolas en la práctica diaria como alternativa de última generación para los casos de altas ametropías y en los que biomecánicamente está contraindicada la cirugía queratorefractiva,  este último parámetro hoy día cada vez mejor y más evaluado en los centros más importantes dedicados a la cirugía refractiva de vanguardia mediante el uso del Ocular Response Analyzer(ORA,Reichert), este instrumento se encarga de medir ¨in vivo¨ la capacidad de respuesta a la deformidad de la cornea, es decir mide la Histéresis corneal.

Se reconocen los resultados internacionales  con lentes fáquicas como muy seguros y  con alta calidad visual final para los pacientes  inclusive con ganancia en líneas de visión.

Cuando se debería utilizar un implante Fáquico ?

Entre las principales indicaciones que encontramos en nuestra práctica diaria están:
  1. Corneas con paquimetrias con espesores menores a 500 um, con salvedad que es muy importante el uso de la paquimetría pancorneal por métodos tomográficos ya que el método ultrasónico puntual carece de sensibilidad para detectar corneas con perfíles de espesóres  anómalos donde el punto central de la cornea no coincide con el punto más fino de su superficie .  Ej. Tomógrafo Ocular Pentacam de Oculus
  2. Miopía con equivalente esférico mayor de -7.00 dioptría en menores de 48 años
  3. Hipermetropía con equivalente esférico mayor de + 5.00 dioptría  en menores de 48 años
  4. Cualquier cirugía que nos deje con corneas de curvaturas finales menores a 34 dioptría o mayor de 47 dioptría
  5. Caso especial: la corrección refractiva del Queratocono Leve –Moderado, aislado o como modalidad combinada a los implantes de segmento de anillos.
Es de suma importancia la buena evaluación de segmento anterior del ojo     y para ello nada mejor que la utilización de la consolidada herramienta de diagnóstico la  Tomografía del Segmento Anterior hoy en día bien representada por los Tomógrafos con base en la Imagen de Scheimpflug como el Pentacam de Oculus o el Galilei de Ziemer, también es reconocida la utilización de la imagen de Tomografía de Coherencia Optica (OCT)  y la Biomicroscopía Ultrasónica (UBM) de Alta Frecuencia del segmento anterior.

Ambos proveedores de suficiente información morfométrica del segmento anterior (Ej. Volúmen de la cámara anterior, Profundidad de la cámara anterior, Angulo de la cámara anterior, Paquimetria central de la córnea, Mapa de la profundidad de la cámara anterior, etc.)   y  del perfil del iris  para poder así  valorar la correcta selección del modelo del implante fáquico de cámara anterior o de cámara posterior.

Se debe recordar también que el contaje endotelial mediante microscopía especular es fundamental principalmente cuando morfológicamente el segmento anterior es un buen candidato a implante fáquico de cámara anterior  ya que existe una densidad endotelial de la córnea mínima de 2800 cell/ mm2 que se debería respetar para estos modelos.

De la misma forma el tamaño de pupila mesópica también es importante conocer no debiendo superar  en el candidato idealmente al tamaño de la zona óptica en los modelos de cámara anterior y siendo algo más tolerante con los modelos de cámara posterior.

Respecto a la medida exterior del blanco –blanco horizontal,  carece de sensibilidad y especificidad para asegurar la buena adaptación de un implante de cámara posterior por lo que es prácticamente  obligatorio el uso de la biomicroscopía ultrasónica de alta frecuencia (UBM)  para seleccionar  mejor longitud de  estos tipos de implantes basados con mejor aproximación al tamaño real del sitio (surco ciliar) donde quedarán alojados por detrás del iris.

En caso contrario se incrementa el riesgo de padecer glaucoma agudo de ángulo cerrado  por implante de un lente de mayor tamaño al  diámetro adecuado correspondiente  al del surco ciliar.

Qué modelo de Implante Fáquico escoger?

Existen tres modelos de lente fáquica intraocular cada una se distingue por como se fija a las estructuras internas del ojo y la posición que ocupa con respecto al plano  pupila- iris y es en este orden que los vamos a comentar.

Como mencionado más arriba los resultados  altamente satisfactorios con estos implantes depende del adecuado conocimiento del perfil de seguridad que ellos poseen y  al conocimiento del índice de complicaciones asociadas a su uso.

Modelos de implante fáquicos con fijación en el ángulo de la cámara anterior han sido hasta recientemente ( 2007) estigmatizados por los cuadros de descompensación severa de la cornea con pérdida de células endoteliales importantes  siendo  conocida la epidemia ocurrida en Francia que condujo a la retirada del mercado de los modelos I-Care de apoyo angular.

Otra complicación también asociada a estos modelos es la ovalización de la pupila.

Existe actualmente en evaluación por el FDA de U.S.A. y en uso en algunos centros europeos de investigación un nuevo modelo de implante de fijación en el angulo de la cámara anterior que aguarda los resultados multicéntricos  a largo plazo, de momento muestra resultados preliminares prometedores.

 Los modelos de implantes fáquicos con fijación en el iris por medio de un sistema avanzado de ¨clip¨  son los que  se basan  un la filosofía que puede definirse por la frase en inglés ¨one size fits all¨ de donde se rescata la independencia del tamaño de estos implantes a la morfometría del segmento anterior, con lo cual el índice de complicaciones secundarias a la mala o insuficiente estimación de las medidas apropiadas del implante para cada ojo se ve disminuido.
También son el único grupo de implantes que posibilita el correcto centrado en la pupila independiente si existe un ligero desplazamiento del centro de la pupila, disminuyendo así los halos que podrían ocurrir por la disparidad de centrado entre zona óptica del implante  y posición de la pupila.

Aunque podrían suceder inflamaciones intraoculares algo mas frecuentes con estos implantes, son de fácil manejo y control.

Los implantes intraoculares de cámara posterior situados entre el iris y el cristalino tienen dos versiones uno de mayor diámetro se fija en el sulco ciliar y necesita la precisa medición de esta estructura ocular  por lo que la máxima precisión y confiabilidad de esta medida  es obligatoria para disminuir la posibilidad de toque con el cristalino y catarata secundaria, en los casos de implantes de menor longitud al ideal o en caso contrario el glaucoma agudo como se ha comentado más arriba.

Esta versión  de material collamero puede corregir Miopía , Hipermetropía y Astigmatismo.

La otra versión de implante fáquico de cámara posterior es confeccionado de silicona de menor longitud que el precedente no se fija en el surco ciliar más bien flota en la cámara posterior y las complicaciones no devienen de la correcta medida sino de la posible lesión de la zónula ciliar por el movimiento de cizalla de sus bordes al rotar libremente en este espacio, por consiguiente se han descrito luxaciones de estos implantes en la cámara vítrea.

Finalmente , lentes intraoculares fáquicas se han convertido recientemente en una opción popular para la corrección de los errores refractivos. Algunos cirujanos los utilizan  en pacientes que no son buenos candidatos para la corrección de la visión con excimer  láser, y otros cirujanos los introducen a los pacientes como una solución primaria  para la corrección refractiva.

Tabla 1 Indicaciones del uso de Lentes Faquicas

1.    Corneas con paquimetrias con espesores menores a 500 µm
2.    Miopía con equivalente esférico mayor de -7.00 dioptría
3.    Hipermetropía con equivalente esférico mayor de + 5.00 dioptría
4.    Corneas de curvaturas post op menores a 34 dioptría o mayor de 47 dioptría
5.    Topografía/Tomografía corneal sospechosa de queratocono
6.    Histéresis corneal disminuida (Ej. CH 8,1 CRF 7,0)

Tabla 2 Pruebas Complementarias  Pre operatorias

Tomografía/Topografía Ocular ( Imagen de Scheimpflug )
Tomografía de Coherencia Optica (OCT de Segmento Anterior)
Microscopía Endotelial
Biometría Axial ( Optica o Ultrasónica)
Biomicroscopía Ultrasónica (UBM)



Lente Fáquica de Cámara Anterior fijada en Iris: ARTISAN ARTIFLEX - Ophtec

 Lente Fáquica de Cámara Posterior (por detrás del plano del iris)