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viernes, 16 de marzo de 2012

TRASTORNOS POR DEFICIT DE ATENCIÓN E HIPERACTIVIDAD (TDAH). IMPORTANCIA DE LA VISIÓN EN EL DIAGNÓSTICO Y SU TRATAMIENTO

En los últimos años hemos visto un incremento significativo de TDAH y su implicación en la vida diaria. EL TDAH es la causa principal en el fracaso escolar en los niños, el bajo rendimiento en los estudios o una mala adaptación social en adolescentes e incluso, es responsable de algunos  problemas laborales en los adultos.

En este artículo queremos poner de manifiesto  algunas de las claves de este trastorno, las implicaciones con el sistema visual y algunas recomendaciones para su diagnóstico y tratamiento. Los temas que trataremos son:
  • Qué es la atención
  • Trastornos de la atención
  • Cómo reconocer un TDA
  • Factores Biológicos en el TDA
  • Modelos de TDA
  • ¿Todos los hiperactivos son TDA?
  • Comorbilidad en el TDA
  • Neuroplasticidad,  atención y motivacion  en el TDA
  • Cómo ayudar a los TDA
  • Papel de los profesores en los casos de TDA
  • Visión y TDA
 QUÉ ES LA ATENCIÓN.

Todos sabemos lo que significa la atención pero el concepto es tan amplio que conviene ir acotando para entender mejor cómo estudiarla y especialmente, cómo tratarla cuando presenta alteraciones. Podríamos definir la atención como el proceso central implicado en el control y la ejecución de la acción. La atención selecciona la información sensorial y los procesos mentales encaminados a estructurar una determinada actuación. Prestamos atención a algo para actuar después.

La atención se relaciona con múltiples procesos de la vida diaria, desde el aprendizaje,  en todas sus facetas, hasta la toma de decisiones para elaborar un plan de acción.

El concepto de atención va muy ligado al de “vigilancia”, para algunos autores sería el primer nivel atencional,  aunque para otros serían conceptos diferentes, la vigilancia sería un proceso temporal mientras que la atención es un proceso espacial. La vigilancia sería equivalente al estado de alerta, también llamado “arousal”  y se caracteriza por reclutar  recursos para ser usados por la atención, prepara las estructuras neuronales para el procesamiento de una determinada acción, como cuando estamos parados con el coche delante del semáforo en rojo, estaremos atentos a cuando se ponga verde, nuestro cerebro esta activado, vigilante, receptivo a un cambio de color en el semáforo, favorece que nuestro sistema perceptivo visual pueda detectar el cambio de color.

Clasificación de la Atención. Desde un punto de vista neurofisiológico, existen diversas formas atencionales:
  • Atención Focalizada, que consiste en dirigir la captación de información sensorial hacia una sola fuente, nos fijamos en una sola cosa. Es el primer proceso atencional que se adquiere en el desarrollo evolutivo.
  • Atención Sostenida, que consiste en la capacidad de mantener la atención en un determinado proceso de forma mantenida, durante varios minutos. Sería el segundo nivel de desarrollo de la atención en el proceso evolutivo de maduración en los niños.
  • Atención Selectiva, es la capacidad para seleccionar uno o varios estímulos en un ambiente de múltiples estímulos. Debemos centrarnos en lo que nos interesa, descartando otros estímulos que denominamos distractores. Es evidente que la atención selectiva será fundamental en todos los procesos de aprendizaje.
  • Atención dividida, que es la capacidad para atender a dos estímulos diferentes de forma simultánea y con el mismo grado de eficacia.
  • Atención Alterna, es la capacidad de cambiar de una tarea a otra sin confundirse y manteniendo el mismo grado de eficacia.
  • Atención Ejecutiva, es la capacidad para controlar nuestros procesos cognitivos. Interviene en situaciones de toma de decisiones, de detección de errores, enfrentarse a tareas novedosas o en la inhibición de respuestas automáticas. Representa el grado más elevado de atención en el desarrollo evolutivo.
Dónde se localiza la atención en el cerebro. Los estudios de neuroanatomía y neuroimagen sitúan las áreas involucradas con la atención en el cortex prefrontal, cortex parietal posterior y el giro fusiforme de la región occipitotemporal, tal como se muestra en la figura. Las alteraciones en la región prefrontal se caracterizan  por ser individuos que se distraen fácilmente, que les cuesta mantener la atención en algo, les cuesta dar una respuesta rápida, dudan y en muchos casos será inapropiada.
Áreas cerebrales relacionadas con la atención
Áreas cerebrales relacionadas con la atención

La implicación de las áreas parietales posteriores y temporales posteriores, su alteración, explicaría los problemas de tipo confusional, especialmente a la hora de establecer pautas de actuación. En estas áreas llegan estímulos de diferentes áreas sensoriales, son regiones polimodales que procesan información sensorial múltiple, necesaria para la actuación, por ello su afectación se traduce en una actitud de “despistado” y con dificultad para establecer pautas de actuación precisas en cada momento.

El cortex parietal y el giro fusiforme de la región occipitotemporal  se relacionan con funciones auditivo-lingüísticas y visu-lingüísticas de forma que en los pacientes con TDA se ven afectadas, en grado variable en cada paciente, y explicaría porque en aquellos que hay mayor alteración de estas regiones, aparecen problemas en la lectura y la escritura, generalmente relacionado con el reconocimiento de las palabras.

También se ha visto la implicación de regiones límbicas y paraliímbicas, como el cortex ciigulado, giro parahipocámpico, hipocampo y sistema reticular ascendente. Estas regiones relacionan la atención con la memoria, el recuerdo y aspectos emotivos de los estímulos.

Mediante los estudios con PET (tomografía por emisión de positrones), se observa la activación del giro cingulado anterior durante la atención focal en el procesamiento de palabras, así como del cerebelo y regiones parietales posteriores del hemisferio derecho, mientras que en tareas de atención selectiva, se estimulan áreas relacionadas con la visión, regiones parietales posteriores y occipitales.
La conclusión que se obtiene de estos estudios es que, si bien hay ciertas áreas relacionadas con la atención, no hay un área específica para ella, se activan zonas del cerebro que están relacionadas con funciones diversas.

Un hecho muy significativo que se constató en los estudios neuroanatómicos fue  la relación entre atención y motivación y, aunque lo veremos en mayor detalle más adelante, cabe destacar que cuando se realizaban estudios atencionales  planteando una misma tarea a individuos, primero escasamente motivados y luego provocando un elevado grado de motivación, la activación de zonas cerebrales en ambos grupos era muy diferente, tanto en su localización como en la intensidad que aparecía en la RMf, tal como se muestra en la figura, donde se aprecia en (a) el cerebro en la fase de escasa motivación, con menos actividad, menos color rojo, mientras en (b) se aprecia el cerebro del mismo individuo, ahora con alto nivel de motivación, con una mayor actividad en todas las estructuras cerebrales (incremento de los colores amarillo y rojo).

Importancia de la motivación en la actividad cerebral
Importancia de la motivación en la actividad cerebral

Estos hallazgos se suman al hecho referido anteriormente del carácter multifuncional de la atención y la dificultad para su estudio y para establecer pautas de mejora, como cuando buscamos incrementar el rendimiento en tareas de aprendizaje,  en las escuelas o en el deporte.

Qué despierta nuestra atención.  Una pregunta que nos solemos hacer es, por qué determinados estímulos logran captar nuestra atención y otros no. La respuesta es doble, por un lado se debe al contraste de los estímulos que llegan a través de las vías sensoriales y por otro, al estado de alerta de esas vías sensoriales. Si estamos oyendo una conversación, en un tono monótono, y de pronto alguien grita, seguro que todos desviamos la mirada, nuestra atención, hacia el lugar de donde proviene el grito. El contraste de sonido es el que capto nuestra atención y además lo hizo de forma automática.
Una vez hemos prestado atención a un estímulo nuevo, emergente, la siguiente pregunta sería, qué es lo que  determina que sigamos prestando atención a ese estimulo. La respuesta es múltiple, lo primero y más importante, es el interés que tenemos en esa información, a mayor interés, mayor capacidad de mantener la atención. En segundo lugar, los conocimientos que tenemos sobre ese tema, cuanto más sabemos, más fácilmente podemos mantener la atención sobre algo relacionado con ese tema, requiere menos esfuerzo. Cuando se trata de algo nuevo, el requerimiento atencional es mayor y por ello el tiempo que invertiremos en atenderlo será menor. Esto es importante en cualquier proceso de aprendizaje, cuando un profesor explica algo nuevo debe saber que debe captar la atención de los alumnos de forma intensa y por poco tiempo, no más de 15 minutos. En tercer lugar tenemos el nivel de actividad de nuestro organismo, de nuestra mente.  El nivel de atención no se mantiene constante durante todo el día, tiene fases cíclicas que se relacionan con los biorritmos (nivel de cortisol en sangre), cansancio, sueño, aspectos emocionales, etc.

Para memorizar aquello a lo que prestamos atención, especialmente en los procesos de aprendizaje, es necesario tener tiempo de descanso y de reflexión, para que los datos pasen de la memoria operativa a los almacenes de memoria a largo plazo. En los procesos de aprendizaje se recomienda que cada hora se debiera dejar unos minutos para esta reflexión y anclaje o consolidación de la información atendida, relacionarla con los conceptos que ya disponen sobre ese tema.

TRASTORNOS DE LA ATENCIÓN.
Existen diversos trastornos de la atención : (1) fatiga atencional y alto nivel de distracción, (Hiòproxesias), (2) fijación de la atención en algo con imposibilidad de movilizarla, de cambiar a otro foco de atención, (Aproxesias), (3) excesiva fijación de la atención, como en los estados místicos,  (Hiperproxesias). De los trastornos de la atención, es el trastorno por déficit atencional (TDA), el que aparece con mayor frecuencia en los niños en edad escolar, hasta un 4%-8% de la población infantil padecería esta alteración, pudiendo presentarse de forma aislada o asociada con hiperactividad, TDAH  (Kaplan 1994, Correas 2006 y Quintero 2006) y donde el factor hereditario tiene un papel muy importante, hasta el 75% en la aparición del trastorno (Riaza 2006), con mayor afectación de varones que de hembras, en proporción variable, desde 3/1 hasta 9/1, según las publicaciones consultadas.

Pese a que el concepto de TDAH ha ido sufriendo cambios a lo largo del tiempo, todos admiten que habría una raíz común, el déficit de atención que arrastra otras alteraciones cognitivas importantes para el aprendizaje escolar, como alteraciones en las funciones ejecutivas, imposibilidad de mantener dos sistemas de información a la vez, déficits en la memoria de trabajo o tendencia a la perseverancia.

CÓMO RECONOCER A UN TDA
Tres síntomas principales caracterizan a los que sufren TDA, falta de atención, impulsividad e hiepractividad (Barkley 1990).

Se trata de niños impulsivos, impacientes, que interrumpen constantemente una conversación, que no dejan hablar a los demás. Este tipo de alteraciones suelen manifestarse de igual manera en edades adultas (Hallowell 1994). Se trata de personas que les cuesta mucho mantener la atención ante cualquier cosa, se cansan enseguida, algo especialmente importante en la edad escolar. Cuando se cansan de la explicación del profesor, empiezan otra cosa y rápidamente pasan a una tercera, de forma que están con varias tareas abiertas pero, sin prestar la atención necesaria para llevarlas a cabo por lo que no acaban ninguna. Se caracterizan por un gran desorden a la hora de organizar el trabajo o cualquier actividad de la vida diaria.

En la mayoría de casos se trata de niños o adultos, nerviosos, inquietos, les cuesta estar sentados en la clase, constantemente realizan movimientos hipercinéticos. Suelen mostrar una gran inmadurez emocional y dificultad en las relaciones sociales, lo que le lleva a un bajo rendimiento escolar y a una mala adaptación laboral cuando se mantiene en edades adultas. En la mayoría de casos hay una baja autoestima, bajo autoconcepto y desconfianza en sus posibilidades, con tendencia a estados depresivos.

El diagnóstico de la enfermedad es de tipo clínico y nos basamos en los criterios antes señalados y que se recogen en la CIE (Clasificación Internacional de Enfermedades), la OMS, según la CIE-10 (1992) y más moderno, la American Psyqhiatric Association, según el DSM-IV-TR (2000). Sin embargo existen muchas formas de manifestación o mejor, grados de afectación,  por ello Waxmonsky (2003) propone que solo hablemos de enfermedad cuando los síntomas de falta de atención e hiperactividad se manifiesten desde la infancia, antes de los 7 años y realmente causen problemas escolares o de inadaptación social, profesional o laboral.

Actualmente se recomienda una estrecha colaboración entre médicos y psicólogos, con la participación de maestros y padres. Los puntos ´más relevantes para acercarse al diagnóstico, serían:

  1. Entrevista con los adultos que estén encargados del niño, y una entrevista con el propio niño o adulto.
  2. Una evaluación general del estado físico que incluya aspectos neurológicos.
  3. El uso de escalas dirigidas al TDAH para padres y profesores sobre el comportamiento del niño.
  4. Administración de pruebas de inteligencia y/o de conocimientos académicos.
  5. Informes escolares sobre los logros académicos. Para evaluar la hiperactividad, se aconseja utilizar los síntomas que recoge el OSM-IVTR y la escala AOHO, Rating Scale IV, que es una adaptación de los criterios diagnósticos presentes en el OSM-IV en forma de escala, tanto para padres como para maestros. La prueba está baremada y adaptada al español en la versión para padres.

FACTORES BIOLÓGICOS EN EL TDA
Dos son los factores biológicos relacionados con el TDA, anomalías en los neurotransmisores y anomalías genéticas. En los sujetos afectos de TDA se supone que habría un déficit en los niveles de dopamina, norepinefrina y  serotonina, neurotransmisores activadores, que al ser deficitarios explicaría parte de los problemas que tienen este tipo de pacientes. La sintomatología antes señalada mejora con la administración de anfetaminas (Aderall), Permolina (Cylert) o, el más utilizado, el metilfenidato (Ritalin). Estos datos apoyan la idea de un déficit de catecolaminas en los afectos de TDA, ya que mejoran con su administración, idea  propuesta inicialmente por Kornestky, aunque la realidad es que al medir los niveles de neurotrasmisores en los TDA, en la mayoría de casos, no se aprecian niveles inferiores respecto a los individuos normales.

Los factores genéticos parece que son evidentes en el momento que se ha visto una mayor incidencia de la enfermedad en miembros de una misma  familia. Se ha encontrado un gen defectuoso para receptores de la Dopamina, del tipo D2 (Comings 1984), aunque se comparte con otras enfermedades como el Síndrome de Tourette y el alcoholismo. La realidad es que no hay un gen específico del TDA.
Junto a estos hallazgos, una de las hipótesis que va ganando adeptos es la de la sobreexcitación, donde los sistemas de filtrado de los estímulos sensoriales que acceden al cerebro, el sistema reticular, fallaría, de forma que no se produce tal filtrado, no hay una inhibición de los estímulos irrelevantes. La sobrecarga resultante conduce a una especie de “apagón” cognitivo. Esta situación explica porque los niños con TDA les cuesta mantener la atención selectiva a un foco único, a un estímulo auditivo o visual frente a otros estímulos del entorno que compiten con el que debería captar su interés.

Frente a esta hipótesis encontramos una versión contraria, la que defiende que los TDA, sus centros cerebrales superiores, no reciben suficientes entradas desde los centros inferiores, por ello la desatención o la hiperactividad se debería a un intento por elevar el nivel de excitación  de estos centros superiores. Es la teoría de la excitación óptima.

Wender (1971), fue el primer investigador que postuló la génesis del TDA como un fallo en los centros de reforzamiento cerebrales y sus conexiones con otras regiones del cerebro. Esta idea la siguieron otros investigadores como Berkley, que señala que los afectos de TDA mejoran cuando el refuerzo es frecuente y constante, de esta forma se puede guiar y sostener la atención sobre una tarea específica así le lleva a decir, “no hay TDA cuando se juega con la Nintendo”.

Los estudios de Berkley,  junto a los que se han ido realizando por otros autores en los últimos años, señalan una participación importante del área cerebral prefrontal, donde se encuentra el ejecutivo central, básico en la toma de decisiones y en el planteamiento en la resolución de problemas. Estos estudios han dado lugar a dos modelos básicos de interpretación de la fisiopatología del TDA.

MODELOS DE TDA.
Dos modelos básicos permiten explicar el TDA, el modelo de Mirsky y el modelo de Barkley. El primero pone de manifiesto el déficit de atención como origen del resto de alteraciones implicadas en la enfermedad. Se daría una alteración en el circuito cortical posterior, involucrando a la corteza temporal superior posterior y  corteza parietal inferior, implicadas en la capacidad para focalizar la atención, en concentrar los recursos atencionales para una determinada tarea, al tiempo que se ignora la estimulación distractora. Se caracteriza porque son niños muy distraídos y se pone de manifiesto con las pruebas que miden la atención focalizada, dividida y sostenida, en la que la función visual juega un papel muy importante.

El segundo modelo, el propuesto por Barkley, pone el acento en una falta de regulación del control de la conducta, que viene determinada por una dificultad en la capacidad inhibitoria de estos niños y se acompañaría de una tasa elevada de impulsividad e hiperactividad.  La alteración se focalizaría en las regiones anteriores, en el lóbulo frontal, afectando al ejecutivo central y manifestándose en la atención ejecutiva.
Tres son los puntos alterados en la disfunción del ejecutivo central: la integración temporal, la memoria de trabajo y la inhibición. Mediante estudios de neuroimagen se ha visto que en estos pacientes aparecen cambios en las regiones implicadas en la atención, básicamente  el cortex prefrontal, el cíngulo anterior  y los núcleos estriados, aunque no existe un tipo de lesión específica de esta enfermedad (LJ Seidman 2005).

La memoria de trabajo permite retener los datos necesarios para evaluar y resolver un problema. Cuando falla la memoria de trabajo, como ocurre en los afectos de TDA, no se dispone de los datos necesarios y no se pueden resolver los problemas, lo cual hace que descienda el interés por la explicación al tiempo que aparece un cierto grado de frustración que refuerza negativamente la actividad que se estuviera llevando a cabo..

Los estudios con neuroimageen muestran que habría  alteraciones en los circuitos frontoestriatales y en regiones corticales posteriores (S Durston 2003). Para algunos autores, la hipoactivación frontal que se observa en los niños que padecen TDA sería el reflejo de una disfunción del proceso de maduración del cortex prefrontal.

Quizás el principal problema de los que sufren TDA se manifieste en la época escolar, en el bajo rendimiento por falta de atención y déficit de memorización. Estos niños no consiguen seguir un curso normal, no atienden a las explicaciones de los profesores y no consiguen memorizar la información necesaria para seguir materias que se basan en conceptos ya aprendidos. Sin embargo sabemos que este problema se mantendrá en los adultos, se dará toda la vida, tal como señala Berkley (1997), para él se trataría de una enfermedad crónica, como la diabetes, que requiere atenciones toda la vida, básicamente ayudas a controlar la inhibición conductual.

¿TODOS LOS HIPERACTIVOS SON TDA?
La pregunta es pertinente desde el momento en que no existe una alteración anatómica clara en el cerebro. Si bien hay datos que apoyan una disfunción de las áreas prefrontales, del ejecutivo central, los datos de niveles de neurotrasmisores  y neuroanatómicos, no son plenamente conclusivos. Estos hechos, más que poner en duda la existencia de la enfermedad, lo que nos indicarían es que algunos de los casos diagnosticados de TDA, pudieran tratarse de simples casos de falta de maduración o de hieractividad sin otras alteraciones.

McGuinness (1985) refiere que la incidencia de TDAH es mucho más alta en los varones, en los que es típico un cierto carácter de impaciencia, vehemencia, tendencia a imponer su voluntad, aspectos que solemos ver en lo que denominamos “macho alfa”. Es cierto que no todos los chicos son así pero, en muchas ocasiones encontramos este tipo de actitudes, especialmente en edades adolescentes, donde el rol en el grupo es muy importante, acompañado de una cierta rebeldía y desinterés por todo lo convencional y lo que se refiere al mundo de los adultos.

Otro estudio realizado por Zentall y Meyer (1987) con niños diagnosticados de TDAH, mostro que había dos grupos con respuestas diferentes, según tuvieran un carácter más extrovertido o un carácter introvertido. El grupo de TDA con un carácter más extrovertido, mostraban una mejora importante en la resolución de problemas cuando se asociaba una hiperestimulacion, cuando se les pedía que realizaran la tarea que se iba a evaluar  junto a otra tarea adicional, (hiperactividad). Los resultados mostraban que el nivel de acierto en los TDA con extroversión era muy superior al grupo de TDA con carácter introvertido y, similar o incluso superior a los valores obtenidos en otro estudio paralelo con niños normales, una situación totalmente contraria a lo que cabría esperar, ya que de sufrir un verdadero TDA,  tanto los niños introvertidos como extrovertidos, debían obtener resultados mediocres ante la situación de hiperactividad y, como en el caso del grupo de extrovertidos no acorría así, se ponía en duda que fueran niños con un verdadero TDA. Estos estudios vienen a mostrar que los criterios diagnósticos  de los TDA no siempre son acertados y muchos niños con TDA pueden estar en el límite con otros cuadros similares pero, con un enfoque terapéutico diferente.

Existe una gran proximidad entre los TDAH y los casos de inadaptación social, los TC (Trastornos de Conducta) y los TDO (Trastorno Desafiante Oposicional) y en la mayoría de los estudios se pone de manifiesto un hecho común a las tres situaciones, la existencia de patología familiar ambiental como, depresión materna, discordia matrimonial y entornos que favorecen la conducta oposicional (Waldman 1990), en estos casos aparece con mayor frecuencia niños con TDAH, hiperactividad y fallos atencionales que conducen a retraso escolar pero, la realidad es que no hay una alteración orgánica, neurológica, es un problema puramente funcional que requiere un tratamiento muy diferente al que se aplicaría a un verdadero TDAH.

Los estudios de Berkley (1997), también señalan que algunos de los niños diagnosticados de TDAH, coincidían en una historia de ambiente familiar conflictivo y con antecedentes de TDAH en alguno de los padres, sin embargo, aparecían diferencias importantes en la manifestación o grado de afectación. Los niños que eran más revoltosos se tendía a ignorarlos o apartarlos de las actividades que realizaban los otros niños, y en estos casos la severidad del TDAH era mayor que aquellos niños que tuvieron una experiencia más gratificante en los primeros años. Esto hace pensar que el factor ambiental podía tener un papel importante en el desarrollo del proceso.

Una de las conclusiones más importantes a las que se llegaba era el papel fundamental de los educadores, que tuvieran un cuidado especial en esos niños con tendencia a la hiperactividad, ya que de ellos dependía que se controlara la progresión del cuadro, que simplemente quedara en un niño con tendencia a la distracción y que no evolucionara hacia un verdadero cuadro de TDAH.

Otro dato interesante es el concerniente a la posible génesis de la enfermedad por niveles bajos de neurotrasmisores y el beneficio de los fármacos estimulantes como las anfetaminas o similares. La realidad es que no se ha conseguido demostrar que los pacientes con TDH tuvieran un nivel significativamente bajo de neurotrasmisores con respecto a sujetos normales y, la administración de fármacos estimulantes consigue mejorar las condiciones perceptivas y de comprensión y memoria en los TDAH así como a los sujetos normales, de forma inespecífica, por lo que no se puede inferir que la causa sea claramente un déficit de estos.

También se ha relacionado el TDAH con intoxicaciones con monóxido de carbono o plomo (Feingold 1975), aunque no ha podido ser demostrado plenamente (Conners 1980). Sin embargo parece que sí existiría una cierta relación con la alergia. Marshall (1989) encontró que los casos de TDAH presentaban mayor incidencia de cuadros alérgicos, especialmente de tipo alimenticio, como intolerancia a la glucosa o al gluten y que la respuesta neuroquímica asociada a la alergia es muy similar al patrón de respuesta de hipoactivación relacionado con el TDAH. Podría ser que las reacciones alérgicas influyan directamente en la función cerebral (King 1981). Un dato que apoya esta teoría es el hecho de que el cuadro de TDAH mejora cuando mejora el cuadro alérgico (Marshall 1989).

COMORBILIDAD EN EL TDA
Es frecuente que los pacientes con TDA presenten otras alteraciones, es lo que conocemos como comorbilidad y los estudios a este respecto señalan que el 68,2% de los TDA tendrán asociado alguno de los trastornos que referimos a continuación (MTA Cooperative Group 1999).

1.- Trastornos de Ansiedad. En un estudio de Biederman (1991), se encuentra que le 25% de los TDA presentaban trastornos de ansiedad, especialmente del tipo, ansiedad excesiva (TAE) o ansiedad por separación (TAS) y no tanto en las formas fóbicas (Last 1992). No hay un predominio claro de las formas de TDA, parece que la ansiedad se asocia tanto en las formas atencionales como en las de hiperactividad.

Cuando hay una asociación de TDA y ansiedad, se suele agravar el rendimiento escolar, las relaciones sociales y muy especialmente la convivencia familiar, por ello es importante hacer un diagnostico correcto para poder ayudar a estos niños o adolescentes, ya que es en este periodo de edad cuando se da con mayor intensidad, pudiendo aparecer cuadros de mayor excitación hasta formas depresivas de difícil tratamiento.

2.- Trastorno de Gilles Tourette. Este trastorno se trata de un cuadro de tics, motores o fónicos, con carácter crónico y muy característico. Se calcula que los que lo padecen  presentan TDA en el 20%-90% de los casos, según las estadísticas de los distintos trabajos publicados.

3.- Trastornos del Aprendizaje. Los estudios actuales revelan esta asociación, de forma que un tercio de los niños con TDA presentan trastornos del aprendizaje (TA) y de la misma forma, un tercio de los niños con TDA presentan retraso escolar por TA.

La alta comorbilidad entre TA y TDA, hace que sea difícil diferenciar entre estos dos trastornos que, aunque comparten puntos comunes, son entidades diferentes y con tratamientos también diferentes. Los niños con TA tienen un rendimiento lento e incorrecto mientras que los afectos de TDA, el rendimiento es rápido e incorrecto.

4.- Trastornos del Sueño. En el 50 % de los casos con TDA se asocian problemas relacionados con el sueño, dificultades en el inicio del sueño, despertar nocturno frecuente, inquietud, pesadillas, somnolencia diurna y cansancio en el despertar.
Otros problemas del sueño que se asocian con el TDA son los síndromes de las apneas del sueño (25%), síndrome de piernas inquietas o de movimientos periódicos de las extremidades (36%) (Sung 2008).

5.- Trastorno Obsesivo-Compulsivo (TOC). Este tipo de trastornos se caracteriza por tratarse de individuos que presentan pensamientos recurrentes  (obsesiones) o comportamientos repetitivos  persistentes, perturbadores o no. La asociación de TDA con TOC se cifra en torno al 6-33% (Toro 1992) y son  pacientes que  suelen presentar síntomas depresivos, mayor retraso escolar y dificultades en el ambiente familiar.

6.- Trastornos Bipolares (TB). Se calcula una incidencia de TB en la población normal que va desde el 1.6% en Finlandia,  hasta el 16% en Massachusetts en la casuística revisada por Biederman. La realidad es que parece que hay una gran prevalencia de individuos con cierto grado de trastorno bipolar y los que lo padecen, la mayoría asocian algún otro tipo de alteraciones, entre ellas el TDAH, que se presentaba en el 62% de los casos, cifras que para otros autores alcanzaría casi el 100% de los pacientes (Wozniak, 1995).

Es difícil establecer el diagnóstico diferencial entre TDAH y TB, en ambos casos se trata de niños con alta actividad motriz, irritabilidad, impulsividad, verborrea y suelen presentar dificultades para conciliar el sueño, baja capacidad para enjuiciar y son muy distraídos, sin embargo un experto en este tipo de patologías podrá establecer el diagnóstico preciso y enfocar el tratamiento apropiado.

7.- Consumo de Drogas.-  La mayoría de estudios ponen en evidencia que en los casos de TDAH, la incidencia del consumo de drogas es mayor así como la edad de inicio, empiezan antes respecto a la población normal (Sulli van y Levin, 2001 ). En el trabajo de Biederman (1995), el 52 por 100 de los pacientes con TDAH en la infancia presentaron un trastorno por consumo de sustancias a lo largo de la vida, mientras que en la población sin TDAH este porcentaje fue del 27 por 100. En los pacientes con TDAH no se ha encontrado

una especial predisposición al consumo de ciertas drogas, quizás hay un discreto predominio del cannabis. En los estudios de Biederman  y otros autores, se especifica  la mayor propensión a las recaídas a la drogodependencia después de tratamientos de desintoxicación en los casos de TDAH.
Un tema que preocupaba en estos estudios era saber si los niños que fueron tratados con estimulantes podían tener una mayor incidencia de abuso de drogas en edad adulta. Los resultados mostraron que no era así y que estos niños tenían una incidencia más baja que los no tratados e incluso que la población normal, respecto al consumo de drogas (Barkley 2003).

NEUROPLASTICIDAD,  ATENCIÓN Y MOTIVACION  EN EL TDA
El término Neuroplasticidad define los cambios de las representaciones corticales en función de la experiencia, un ejemplo que evidencia lo que supone la neuroplasticidad  es el experimento de Jenkins (1990), del mono que recibe estímulos eléctricos de distinta frecuencia en tres dedos de la mano y se observa que tras aprender a diferenciar las corrientes, hay un cambio en el cortex sensorial correspondiente a los tres dedos utilizados en el experimento.

Este experimento es interesante porque tiene una segunda versión, así como en la experiencia original se premiaba al mono cuando acertaba en la identificación de las frecuencias, en esta segunda ocasión, se premiaba al mono siempre, tanto si acertaba como si no, e incluso el tiempo de entrenamiento se alargó el doble respecto a la experiencia original. Los resultados mostraron que  no se habían producido cambios en el cortex, no había neuroplasticidad, no se había desarrollado la zona del cerebro correspondiente a los dedos estimulados como ocurrió en el experimento original. La explicación para este fenómeno es que no se había prestado atención, no era necesario porque siempre había recompensa y esa falta de motivación ocasionaba la desatención en la tarea realizada y por ello no se generaban nuevas conexiones y el proceso de  aprendizaje era mínimo.

Para mejorar la atención podemos valernos de dos métodos, uno que consiste en administrar fármacos que actúan como los neurotrasmisores que se movilizan en los procesos atentivos, como la dopamina, activando el sistema nervioso central y con ello los mecanismos de atención, y otro en el que se busca incrementar los niveles de dopamina de forma natural, sin necesidad de administrar ningún fármaco, directamente, mediante la motivación.

En el caso de los TDA, se trata de motivar mediante tareas que sean altamente gratificantes, para conseguir que el propio cerebro segregue más dopamina y mejore la capacidad atentiva de estos pacientes, especialmente en lo que respecta a la atención selectiva y la sostenida. Atención y motivación deben ir de la mano.

En el área A10 se halla uno de los sistemas dopaminérgicos más importantes del organismo, con fibras que se dirigen directamente hacia el cortex frontal, al núcleo estriado ventral, fundamentalmente al núcleo accumbens. La activación de este núcleo por la descarga de dopamina, provoca la liberación endógena de opiáceos que produce una sensación de bienestar. Junto a este efecto, bien conocido por los adictos a los opiáceos, también se ha visto que produce una acción muy potente de mejora de la comprensión, en especial de tipo espacial así como de la consolidación de lo aprendido en la memoria de largo tiempo. Se mejora el aprendizaje pero siempre que se relacione con experiencias positivas, en las que se produce un resultado “mejor de lo esperado”.

Las experiencias de castigo, no gratificantes, tendrían el efecto contrario, un bloqueo en el la descarga de dopamina y opiáceos que interfiere en el proceso de aprendizaje, en la comprensión y en la memorización, por ello es tan importante evitar este tipo de experiencias, el castigo, cuando se esta enseñando algo, en los colegios.

Waelti (2001), demostró el papel de la gratificación en los procesos de aprendizaje, señalando que se producía no solo cuando se daba el premio por una acción correcta sino cuando se creaba una expectativa de premio, ante la posibilidad de recibir ese premio ya se producía la descarga dopaminergica y la mejora en las facultades para aprender algo. Con estos hallazgos se ha buscado este efecto facilitador del aprendizaje, de mejora de la atención, mediante la motivación, se utiliza  el aprendizaje asociativo mediante el condicionamiento operante, se asocia una acción con el premio de forma que el simple hecho de plantearse esa acción ya se acompaña de la sensación gratificante del premio que obtendrá, se busca la motivación asociando la acción y el premio final.

La gratificación también se obtiene bajo otras circunstancias, como la de ingerir chocolate o escuchar música, en  ambos casos se produce una descarga de dopamina que consigue un efecto potenciador de la atención y de la capacidad de aprender, por ello mucha gente se vuelve adicta al chocolate o estudia con música, les ayuda a concentrarse y mejora la capacidad de comprensión y memoria.
Kampe 2002 demostró que este efecto gratificante también se obtenía mediante la visualización de imágenes agradables, una mirada afectiva o una película que nos guste. Esto lo aplicaremos en el tratamiento, para mejorara las capacidades cognitivas relacionadas con la atención mediante la gratificación que podemos obtener con videojuegos que nos diviertan y que aporten imágenes positivas para cada uno.

CÓMO AYUDAR A LOS TDAH.
La afectación de TDA la podríamos caracterizar como una “sobrecarga”, el fallo en la inhibición de los estímulos entrantes satura los recursos que tenemos para atenderlos a todos. La sobrecarga del sistema hace que no haya una jerarquización correcta respecto a qué estímulos debemos atender, se suele caer en el error de atender a estímulos que son irrelevantes para la tarea que se está desarrollando.
Se recomienda que en estos casos la información nueva se de en “paquetes” muy concretos, muy claros y pequeños y que se acompañe de periodos de tiempo de reflexión, que el niño pueda pensar sobre lo aprendido, que lo visualice y que lo verbalice para mejorar la comprensión y el anclaje de esa información.
Básicamente hay dos enfoques terapéuticos para el TDA, los que utilizan métodos psicológicos y los que se basan en tratamientos farmacológicos.

1.- TERAPIA PSICOLÓGICA.
En la mayoría de casos se utiliza la terapia psicológica para modificación de la conducta, para adquirir nuevas conductas, reforzar las conductas adecuadas   y para eliminar las inadecuadas. Se utilizan técnicas de “moldeamiento”, reforzando las aproximaciones hacia una conducta deseada o conducta  “meta”. También se utilizan técnicas de “modelado”, en las que el aprendizaje se adquiere mediante observación e imitación (aprendizaje vicario).
Otro aspecto importante es el de tipo social y de responsabilidades, y para ello se utilizan técnicas de “contrato conductual”, en el que quedan plasmados los objetivos propuestos, la gratificación de conseguirlo y las consecuencias negativas del incumplimiento.
Una alternativa a los tratamientos psicológicos es el  Neurofeedback, propuesto por Evans y Abarbarel en 1999 y desarrollado actualmente por Lubar (1999), en la que se propone una remodelación del cerebro, de las áreas alteradas en el TDA aprovechando la neuroplasticidad de este. Se busca modificar la excesiva actividad theta en áreas frontales, típicas de la hipoactividad que manifiestan lso TDA, por un incremento del ritmo hacia una actividad beta. Los resultados parecen muy prometedores pero todavía es pronto para establecer conclusiones que puedan generalizarse en el tratamiento de los afecto de TDA.
En el apartado de Visión y TDA, veremos cómo a través de los mecanismo de la visión se puede ayudar a los afectos de TDA, tanto en el diagnóstico del proceso como en la elaboración de programas específicos para la mejora de las alteraciones específicas detectadas en cada caso.

2.- TERAPIA FARMACOLÓGICA.
El tratamiento farmacológico en el TDA y TDAH, ha experimentado un avance muy importante aunque sin estar exento de controversia. No es el objetivo de este artículo profundizar en este campo, se puede consultar la bibliografía existente y, en todo caso,  lo dejamos para los psiquiatras. Únicamente señalar que los fármacos estimulantes como el metifenidato (Rutilan),  tendrían alta eficacia a corto plazo pero, esa eficacia irá disminuyendo con el paso del tiempo  (Rapoport 1978, Berkley 1990 y Jacobvitz 1990).
Por otra parte no hay un consenso en las dosis adecuadas para cada caso, estás deberían ser menores cuando el objetivo diana es un retraso escolar y aumentar cuando el objetivo diana está relacionado con actitudes más violentas, pero tampoco los estudios realizados son plenamente conclusivos (Swanson 1991).
Como novedad en el campo de la farmacoterapia estaría los estudios realizados con electroencefalografía cuantitativa mediante análisis de Fourier (EEGC), que aportarían unos patrones que permiten ajustar el tipo de tratamiento y sus dosis. Los pacientes con ritmo alfa frontal responden mejor a los antidepresivos, los que tienen predominio de ritmo theta frontal responden mejor a los estimulantes y los que tenían alfa frontal con hipercoherencia, respondían mejor a los anticonvulsionantes (Mann 1991 y Chabot 1996).

PAPEL DE LOS PROFESORES EN LOS CASOS DE TDA
Es fundamental que el profesor comprenda y asimile el trastorno del niño. Si cuenta con una información adecuada, podrá comprender mejor que la actitud del hiperactivo es consecuencia del  trastorno que sufre y que no se debe a un empeño en «hacerle la clase imposible ». A continuación exponemos algunas recomendaciones que consideramos importantes para los profesores, unas, fruto de nuestra experiencia y otras, obtenidas de las experiencias referidas en la literatura, como las sugeridas por Dolores Castillo.
  • Actuar siempre de forma que transmita su fe en el alumno; esperar de él que actúe bien, proporcionándole aquello que puede hacer  y que lo consiga de forma adecuada.
  • Estar seguro de que sus objetivos con respecto al niño son adecuados y razonables para éste, asegurándose así el éxito.
  • Ignorar en lo posible la conducta inadecuada del alumno hiperactivo, tratando de alabarlo en sus aspectos positivos. Cuando la disciplina sea necesaria, mostrarse tranquilo, firme, seguro y razonable, adoptando siempre una actitud educativa.
  • Darle órdenes simples y breves, y mantener contacto visual con el niño frecuentemente.
  • Asegurarse de que se han considerado las necesidades, destrezas y limitaciones especiales del niño al diseñar cualquier programa educativo.
  • Proporcionarle refuerzo continuamente. Aunque se trate de un pequeño esfuerzo, para el niño puede suponer un logro importante.
  • Evitar humillarle e insistir sobre lo que hace mal.
Junto a estas recomendaciones, es importante hacer algunas adaptaciones metodológicas que deben ser consensuadas y aceptadas por todos los profesores que imparten docencia al niño, tales como:
  • Dividir la tarea a realizar en partes más pequeñas y pedir al niño que acuda a la mesa del profesor cada vez que termine una de esas partes.
  • Pedirle todo a la vez le desmotivará porque no puede realizarlo.
  • El hecho de acercarse al profesor tiene a su favor que se le permite moverse con mayor frecuencia, le ayuda a mantener la atención, y, además, recibe más a menudo la atención del profesor, lo que le sirve de refuerzo positivo al trabajo realizado y le podemos exigir mayor calidad en sus tareas.
  • Mezclar actividades de alto y bajo interés con el fin de que permanezca más atento a las distintas tareas.
  • Utilizar mayoritariamente presentaciones visuales, porque captan más la atención de los niños con TDAH que las verbales.
  • Cambiar la entonación con frecuencia y preguntarle con asiduidad para mantener activa su atención.
  • Permitirle más tiempo para la realización de un examen. De esta manera se le obliga a que lo termine y lo revise antes de entregarlo.
Consideraciones con respecto a la organización del aula
  • Utilizar un aula cerrada y no espacios abiertos, ya que reduce las distracciones.
  • La ubicación del niño en la primera fila ayuda al profesor a dirigirse a él con mayor frecuencia, manteniendo así su atención.
  • Controlar el ambiente en la clase. Con esto queremos decir que mantener un orden, una rutina y una previsión de tareas a realizar ayuda al niño con TDAH, al igual que las normas claras, argumentadas y consistentes.
Consideraciones con respecto a las dificultades en la relación con los compañeros:
  • Comportamiento infantil de los niños con TDAH. Con frecuencia estos niños tienen un comportamiento más infantil que el de sus compañeros de igual edad. En tales casos se les puede ayudar haciendo que tengan grupos de juego en los que se incluyan niños de edades inferiores, y ayudarles a organizar actividades cooperativas que les facilite la integración.
  • Poca tolerancia a la frustración. Ésta es otra característica de los hiperactivos. Se enfadan si las cosas no son como ellos quieren. Una posible solución es utilizar las sesiones de tutorías para enseñarles a ignorar conductas inadecuadas y a premiar actitudes adecuadas.
  • Conductas agresivas y desproporcionadas ante eventos sin importancia. Los niños con TDAH pueden tener conductas puntualmente agresivas, si bien la agresividad no está contemplada como uno de sus rasgos característicos.
  • No agreden deliberadamente, pero pueden reaccionar de forma defensiva y desproporcionada si se sienten atacados. En estos casos hay que potenciar la seguridad en ellos mismos y mejorar la autoestima, al tiempo que se ignora la rabieta hasta que se les pase.
VISIÓN Y TDA.
Los pacientes con TDA y TDAH, presentan mayor incidencia de problemas visuales, algunos difíciles de diagnosticar, por ello es necesaria una revisión con el oftalmólogo para que explore la visión y el buen funcionamiento del aparato visual. Actualmente sabemos que los casos de TDA con una mala visión o con problemas en la motilidad ocular, presentan mayores dificultades en el seguimiento escolar, menor integración social y más dificultades para su recuperación, por ello será imprescindible descartar estos trastornos y tratarlos en caso de que aparezcan. De forma esquemática, los problemas visuales más frecuentes en los TDA son:

1.- Dificultad en la orientación espacial: les cuesta localizar objetos o figuras en el campo visual. Se ha visto que las alteraciones en la región prefrontal que aparecen en los TDA, suelen acompañarse de éste déficit en las tareas de búsqueda visual.

2.- Dificultad en la fijación y seguimiento de objetos. En los casos de TDA, especialmente en las formas hiperactivas, es característico que aparezcan dificultades a la hora de fijar un objeto en el campo visual y si está en movimiento, la dificultad se incrementa al tener que seguirlo. Tienen problemas en mantener la atención de forma selectiva en objetos concretos, algo que se manifiesta a la hora de leer o escribir o cualquier tarea que suponga un esfuerzo de concentración. De la misma manera, en los casos de conducción, les cuesta mucho más mantener la atención en la calzada, en controlar a otros vehículos, se distraen con el riesgo que ello supone.

3.- Trastornos de la motilidad ocular: Quizás el más destacado es el déficit de convergencia. En la bibliografía encontramos descrita una asociación entre pacientes con TDA y déficits de convergencia en el 16 % de los casos  (Thomas D. Schram. The eyes have it in attentions order.www.visionhelp.com   Attentiondeicit hyperactivity disorder (ADHD) and vision. www.covd.org.  Sweeney JA et al. Eye movements in neurodevelopmental disorders. Curr Opin Neurol. 2004 Feb; 17(1):37-42.  M Garcia Valldecabras, Gaceta Óptica, Octubre 2011).
Recordemos que la insuficiencia de convergencia dificulta la lectura a los que la padecen, incrementando la dificultad de estos niños en el seguimiento de las tareas escolares, por ello es fundamental descartar su presencia en niños, adolescentes e incluso adultos que presenten signos de inatención o bajo rendimiento escolar o profesional. En nuestra experiencia hemos podido comprobar que en un alto porcentaje de casos con TDA, asocian trastornos en la motilidad ocular, con alteraciones en la convergencia,  problemas en la visión binocular, hasta estrabismos bien definidos.
En la mayoría de casos se trata de la presencia de forias, desviaciones de los ojos que se presentan ocasionalmente en situaciones de estrés y cansancio, y suelen asociarse  a déficits en la visión binocular y del relieve, la estereopsis. Estos hechos son significativos porque dificultan las tareas de aprendizaje escolar, todo lo que suponga lectura y escritura, así como las terapias que podamos utilizar en el tratamiento específico de los TDA. Es fundamental poner de manifiesto la presencia de estos trastornos y tratarlos convenientemente, algo que debe realizar el optometrista y el oftalmólogo.

Una vez analizado el aparato visual es recomendable estudiar la implicación de las funciones visuales en los mecanismos atencionales y pese a que existen múltiples test, nosotros proponemos utilizar el paradigma de Posner y Peterson, analizando cada uno de los tres sistemas modulares que proponen para la atención:
  • Sistema de alerta o arousal: utilizaremos tareas de Tiempo de Reacción (TR), entre las que podemos destacar el SART de Robertson y la NSTAR, que permite analizar vigilancia e inhibición de la respuesta y podemos correlacionar los resultados con los test de Stroop o el PASAT. Junto a estos test, recomendamos el TAP, que combina señales visuales y acústicas, muy útil en la exploración de la atención dividida, basado en el paradigma de Posner de cambio encubierto de la atención.
  • Sistema atencional posterior o de orientación (atención perceptiva): para su estudio nos basaremos en los test de Stroop y en las tareas de Posner y Fan, junto a los test de búsqueda y orientación visual, como el Trail Making Test o el Continuous Performance Test de Lezak (1995).
  • Sistema atencional anterior o de control ejecutivo (atención supervisora): utilizaremos, el TAP (Test for Attentional Performance) de Zimmerman y Finn (1995) o el Executive Control Battery (ECB) de Goldberg (1999) o el INTEGNEURO de Paul (2005).
Con los datos que nos aportan los test que acabamos de comentar, podremos conocer en mayor detalle la situación específica de cada paciente y así establecer una pauta de tratamiento más selectiva. Se trata de ver el grado de afectación de cada uno de los sistemas atencionales, del arousal, del sistema posterior de orientación, y del sistema anterior de control ejecutivo.
Para realizar el tratamiento utilizaremos, en la mayoría de casos programas de ordenador adaptados a un EyeTracker, que nos facilita su ejecución y la evaluación de los resultados en cada fase del tratamiento. Los modernos eyetracker permiten registrar tiempos de reacción, movimientos oculares en tareas de búsqueda y seguimiento, organización espacial y escaneo de imágenes proyectadas en la pantalla del ordenador.

La mayoría de casos se inicia el tratamiento buscando una mejora específica de los  fallos en las conductas inhibitorias y para ello utilizaremos los programas basados en tareas de  Stroop, con ejercicios de fijación de la atención y de atención excluyente (Vendrell 1995).
En nuestra experiencia hemos visto que si bien esta estrategia de mejora de las conductas inhibitorias es muy efectiva, preferimos iniciar el tratamiento con tareas basadas en el paradigma de orientación encubierta de Posner, que nos permite tratar simultáneamente los tiempos de reacción, orientación espacial de la visión y la función ejecutiva.

En la mayoría de casos se generan programas de ordenador en los que se trabaja la motilidad ocular, la fijación de estímulos dinámicos y con letras, como los utilizados para mejorar la lecto-escirtura. Junto a estos programas serían recomendables los videojuegos donde hay multitud de estímulos y donde el niño debe prestar atención a indicaciones visuales y auditivas, al tiempo que tiene que realizar una coordinación visumotriz (Tomas Ortiz, 2009).

Uno de los programas que más utilizamos en nuestro centro, esta diseñado para mejorar la atención selectiva de tipo focal y ejecutiva  y consiste en una tarea de visión dinámica, de seguimiento de un estimulo que se mueve por la pantalla, con un tamaño, color y contraste, velocidad y excentricidad que ajustamos en cada caso y que proyectamos sobre un fondo dinámico de distracción, en este caso un circuito de coches. La pantalla es un eyetracker que nos permitirá registrar los movimientos de los ojos y los tiempos de fijación, aportando datos que  cuantifican los resultados en tablas, gráficas y en mapas topográficos de colores, que permiten hacernos una idea muy rápida de cómo se ha ejecutado la tarea, tal como se aprecia en la figura y en el VIDEO que adjuntamos , donde se observa como la topografía en rejilla mantiene esa disposición en un sujeto normal, mientras que aparece totalmente desestructurada en un sujeto con TDA, evidenciando las perdida de fijación por fallos de atención.

Test de atención selectiva en Área Oftalmológica Avanzada
Test de atención selectiva en Área Oftalmológica Avanzada

Figura en la que se muestra la realización de la tarea de atención selectiva (A), el test de atención focalizada y ejecutiva (B), los resultados obtenidos en forma de gráfica (C) y los resultados en mapas topográficos, con patrón organizado en rejilla en un sujeto normal (D) y desestructurado en un sujeto afecto de TDA (E).

La estimulación simultánea de diferentes canales sensoriales permite una mejora en los resultados así, junto a estímulos visuales se recomienda utilizar la música, porque estimula el hemisferio derecho, que es el más implicado en la atención hacia la novedad y hacia lo especial. Se pueden generar ritmos diferentes, cambiar frecuencias auditivas y combinarlo con intervalos de silencio.
Cuando se generan programas de ordenador con estímulos visuales y auditivos, se puede adaptar el volumen de la información y el ritmo de presentación. En la fase inicial del tratamiento se introduce información de forma lenta, que el niño pueda captarla y utilizarla, reforzando el proceso de comprensión y anclaje de esa información. En la medida que mejore sus habilidades se le puede ir incrementando la velocidad de presentación de la información, así como el volumen y la dificultad de esta. Estos programas deberían asociar música de fondo, primero con ritmos lentos y luego cada vez más rápìdos, de forma paralela al incremento en la dificultad de la información que se va incorporado.

Son interesantes los programas en los que se pide al niño que decida sobre tareas que tienen varias respuestas, se puede medir el tiempo de respuesta y el índice de aciertos, así como el movimiento de los ojos a la hora de buscar soluciones o de toma de decisiones.
Como suelen estar alteradas las áreas prefrontales dorsolaterales, responsables de la memoria de trabajo, utilizamos programas de memorización de dígitos y su posterior aplicación a otras tareas. La alteración del cíngulo angular anterior es responsable de los procesos inhibitorios motores, fundamentales en el aprendizaje motor, por ello es interesante ejercicios de coordinación visu-motriz y para ello recomendamos las consolas wii, que ofrecen juegos muy efectivos para este tipo de ejercicios al tiempo que son divertidos en su ejecución, aspecto básico para obtener mejoras. Siempre buscamos que los niños o los adultos estén motivados para hacer las tareas utilizadas en la terapia, deben ser divertidas o despertar interés para que las hagan prestando la atención que buscamos.
Como vemos, existen muchos test y programas computarizados para estudiar la atención y tratar sus alteraciones, especialmente en el caso del TDAH, el problema es que son tantos los factores que entran en juego que se hace indispensable la colaboración de diferentes especialistas, desde psicólogos y psiquiatras, hasta optómetras y oftalmólogos, ya que las implicaciones del aparato visual son muy significativas.

Es necesario establecer un protocolo de estudio para un correcto diagnóstico y posterior elaboración de un plan de tratamiento específico para cada caso. En ambas situaciones reclamamos la importancia  de los mecanismos visuales, tanto para la selección de los test diagnósticos como para la elaboración de programas destinados a mejorar el TDA. La experiencia nos ha demostrado que los expertos en visión podemos contribuir con la elaboración de pautas de entrenamiento mediante videojuegos o test específicos basados en estímulos visuales, por ello proponemos participar conjuntamente con lo profesores y los psicólogos y psiquiatras, en la ayuda a los que padecen TDA, tanto en los niños como en adolescentes y adultos.



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CIRUGÍA DE LA CATARATA CON LÁSER

Este fin de semana ha tenido lugar una de las reuniones científicas más interesantes de los últimos meses en el ámbito de la oftalmología, con un impacto a nivel internacional y ha sido en Alicante, España. Sí, aunque suene un poco extraño y aun a riesgo de utilizar un léxico aparentemente grandilocuente, os aseguro que es cierto y os lo voy a contar.



              
Este fin de semana el Dr Alió organizó un congreso en su centro VISSUM en Alicante, una reunión que ha sido pionera en la cirugía de la catarata. Podríamos decir que ha sido la puesta de largo de la cirugía de la catarata con láser. Para los profanos en el tema les puede parecer banal, incluso se pueden sorprender, pensando que las cataratas, como tantas cosas en la medicina, ya se operaban con láser, pues no es así.

La cirugía de la catarata es el acto quirúrgico más realizado en la oftalmología, lo cual ya le confiere una importancia significativa. Durante los últimos 30 años se ha venido utilizando el mismo sistema, la facoemulsificación con ultrasonido y aunque se han producido cambios y mejoras, siempre nos hemos movido en el mismo paradigma, la energía ultrasónica. Los resultados son muy buenos  pero hay limitaciones que ya no se pueden superar. Hemos tenido que espera al láser para dar ese salto cualitativo, esperar a un cambio de paradigma que parece ya estar listo para ser incorporado a nuestro arsenal terapéutico.

Tras unos años de investigación, hay varias compañías que ya están lanzando sus primeras plataformas láser para su utilización clínica y aunque ya encontramos publicaciones sobre las primeras experiencias, lo cierto es que no hay más allá de 8 o 10 cirujanos que están operando con láser, con la salvedad de que la mayoría de ellos lo hacen colaborando con la casa comercial para mejorar las prestaciones del equipo. Lo exclusivo de esta reunión en Alicante es que el Dr Alió, involucrado en el desarrollo del láser para cataratas, consiguió reunir  los láseres y los cirujanos más destacados para realizar este tipo de intervenciones. Se trataba de que cirujanos sin experiencia previa con este tipo de láseres, realizaran la cirugía, en un intento de mostrar que esta tecnología ya era viable, y se haría con “cirugía en directo”, trasmitiendo las operaciones a los congresistas que estaban en la sala de conferencias y, eso si que es novedoso.

Tuve el honor de ser uno de los invitados a operar (supongo que más por amistad que por merito propio) pero, eso me ha permitido escribir esta crónica y haceros participes de la experiencia. La organización cuido todos los detalles, (como es habitual en ellos), seleccionó los pacientes, los tipos de cataratas y toda la tecnología que debíamos utilizar, para que los cirujanos pudiéramos referir nuestra experiencia de la forma más objetiva posible. Me extiendo en este preámbulo porque creo que es importante matizar que todo estaba preparado para que los datos que aportáramos fueran verdaderamente valorables y, ya os adelanto que así fue.

Las cirugías se llevaron a cabo perfectamente y hasta los pacientes mostraron una colaboración superior a lo habitual en este tipo de sesiones, como si intuyeran que estaban participando en algo “grande”. La cirugía se iniciaba en una sala donde se encontraba el láser, se tallaban las incisiones de entrada, y se realizaban incisiones corneales, en caso de astigmatismo, para seguir con la capsulotomía anterior y la ablación del núcleo cristaliniano. Se trasladaba el paciente al quirófano y seguíamos con la extracción de la capsula anterior y el aspirado de la catarata para finalizar con el implante de la lente intraocular.

El primer aspecto a comentar tiene un carácter parcialmente negativo y es la necesidad de utilizar dos salas diferentes, lo cual complica la logística y enlentece el tiempo de la cirugía, hechos que pueden mejorarse con una reorganización de los quirófanos, algo que deberá plantearse en un futuro, especialmente en los centros, clínicas etc donde se opera no solo pacientes oftalmológicos, como ocurre en la mayoría de casos.

El segundo aspecto interesante y ahora ya positivo,  era que el tallado de las incisiones y la capsula anterior, era mucho más precisa que cualquier mano “experta” del mejor cirujano. La precisión y capacidad repetitiva del láser, permite estandarizar una técnica que requiere de esa exactitud para conseguir buenos resultados visuales y es aquí donde las ventajas del láser se empiezan a poner de manifiesto. Otra cosa es que todavía esas maniobras hay que acabarlas de forma manual y, no fue tarea fácil, más de un cirujano de los que allí nos encontramos tuvieron algún “problemilla”, por decirlo de una manera suave, nos cabe el honor de que no paso a los nacionales  (un nuevo éxito de la “rojilla” …, catalanes incluidos),  para salvar el honor les quedo el siempre recurrido tema del idioma, que no se entendían con el paciente…., bueno lo dejaremos aquí.

El tercer aspecto a destacar fue la emulsificacion de las masas y aquí si que realmente me sorprendió la eficacia del láser. En mi caso me toco una catarata dura (un miura que envestía al cuerpo), por aquello de la amistad con el organizador, que la hay, la verdad es que iba advertido y le había aceptado el reto. Como os decía, me sorprendió lo “fácil” que me resulto aspirar un núcleo que os aseguro era de los que dan miedo cuando ves al paciente en la lámpara de hendidura antes de entrar al quirófano y piensas, Dios mio, por qué me meto en esto y delante de todo el mundo. Lo cierto es que fue muy diferente a los esperado, la sensación era de estar haciendo una catarata blanda, con maniobras muy seguras que reducían el tiempo y sobre todo, el traumatismo quirúrgico, básico para un resultado positivo y una rápida recuperación del paciente, objetivo principal de nuestra actividad (no nos olvidemos de esto). Acabe implantando una lente multifocal y dando las gracias a Gloria, mi instrumentista y a toda la gente del quirófano (amigos pero, ante todo, excelentes profesionales).

La sensación que tuvimos todos los que operamos y la opinión de los que estaban en la sala siguiendo la cirugía, - la mayoría expertos en la materia -, fue de que realmente el láser es la tecnología del futuro para la cirugía de la catarata, aunque debo matizar mis palabras. Considero que es la tecnología que supone el cambio de paradigma, que supera al ultrasonido, en la medida que es más precisa y reduce el riesgo intraoperatorio, es decir es más eficaz y más segura, lo cual son motivos suficientes para plantear su incorporación a nuestra práctica diaria pero, el otro matiz, es que todavía debe perfeccionarse algunos aspectos que en el momento actual, puede dar problemas a un cirujano no demasiado experto, como se vio en algún caso de los cirujanos invitados, muy expertos y que tuvieron alguna complicación que, eso sí, resolvieron con maestría.
El hecho es que disponemos de algo que realmente es bueno pero, para quien piense que ya supera a lo que tenemos, siento decir que le falta un poquito, así que para los que quieren estar a la última, recomendaría espera a la nueva versión del software, como ocurre tantas veces con una tecnología nueva.

En este resumen de lo acontecido y pensando en la incorporación de esta nueva tecnología, me gustaría alejarme un poco de mi “entusiasmo” como cirujano, para analizar el tema desde la reflexión que supone este cambio en la sociedad. La razón de ser del láser debemos entenderla no como un fenómeno “en si”, sino un “ser para” (el dasein de Haideguer), es decir, no incorporo el láser porque es lo más novedoso, lo incorporo a mi cirugía porque con él obtengo un beneficio “para mis pacientes”.  Sin embargo, esta reflexión no debe agotarse aquí, hay que situar al láser en el contexto donde tiene sentido, en el ámbito de la sociedad y para ello debemos  tomar distancia, situarnos en una perspectiva que nos ofrezca una visión de los horizontes que entran en juego, buscar la fusión de esos horizontes, como propone Gadamer con su análisis hermenéutico.

No basta con valorar exclusivamente lo que nos ofrece el láser en la cirugía de la catarata, es necesario tener en cuenta los cambios que acompañan a su incorporación. Supone modificar la estructura del quirófano, cambiar la dinámica de trabajo, incorporar personal especializado, un largo etcétera que implica más tiempo y mayor coste, se calcula que esta cirugía supone un incremento de casi 1000 euros por ojo. La reflexión es fácil y no hay que alejarse mucho para tener una perspectiva privilegiada que nos permita ver lo que pasa, quién asumirá el sobrecoste de la cirugía. En un momento de crisis (que va para largo), donde las mutuas están reduciendo gastos, la sanidad pública esta sin recursos y el que tiene dinero y lo podría pagar, sigue creyéndose lo que nos prometen los políticos, que la sanidad es gratuita para todos, pues ya me dirán.

Estamos en un momento que toca agudizar la imaginación para que entre todos se habiliten centros en los que se pueda compartir tecnología y personal, aquello de la “economía de escalas” que tantas veces nos explicaron y que pocas veces hicimos caso, quizás por un excesivo afán individualista. Es hora de convencer a las entidades públicas y privadas de la sanidad de que incorporar una tecnología que estandarice la cirugía, que la haga más eficaz y segura, es una inversión rentable a medio y largo plazo.

El láser en las cataratas supone un cambio de paradigma pero que va más allá del mero acto quirúrgico, supone un cambio de paradigma en la forma de trabajar de los oftalmólogos, la tecnología convergente, equipos que puedan hacer más cosas y que por su coste y complejidad, obligan a compartir recursos, su ubicación y su financiación. Ojala todo esto redunde en una oftalmología de mejor calidad y que sea extensible a la mayoría de pacientes, que no se reduzca a unos pocos cirujanos y a un exclusivo grupo de pacientes.

Dr Carlos Verges
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miércoles, 8 de febrero de 2012

LA DISLEXIA. CÓMO RECONOCERLA Y CÓMO TRATARLA CON NEUROESTIMULACIÓN VISUAL

El retraso escolar debido a dificultad en la lectura es uno de los problemas más acuciantes a los que deben enfrentarse profesores, padres y alumnos. En ocasiones se tratará de un verdadero trastorno neurológico, una Dislexia, pero en muchos otros casos, será simplemente un retraso en la maduración del aprendizaje lector. Diferenciar estas dos situaciones es fundamental para conseguir una mejora en los resultados.

En este artículo veremos la importancia del sistema visual, tanto para su diagnóstico, como para los programas de tratamiento  propuestos actualmente. Os presentamos dos videos donde se muestra la técnica del EyeTracker para el diagnóstico y el tratamiento.  Los puntos que desarrollaremos son:

  • Qué es la Dislexia
  • Dislexia vs Retraso en el aprendizaje de la lectura
  • Qué pasa en el cerebro de los disléxicos
  • Cómo se evalúa la dislexia. Clasificación de la dislexia
  • Análisis de la visión en el diagnóstico de la dislexia
  • Enfoque actual del tratamiento de la dislexia
  • Tratamiento cognitivo y visual de la dislexia
  • Conclusiones

QUÉ ES LA DISLEXIA
La Dislexia la definimos como una dificultad o retraso en el aprendizaje de la lectura  aunque otras actividades intelectuales evolucionen dentro de la normalidad. Son niños con un rendimiento escolar casi normal pero con un nivel de lectura muy inferior al que corresponde a su edad o capacidad intelectual y que no está justificado por problemas sensoriales, neurológicos o de desarrollo emocional. 

Se calcula que entre el 5 y el 17 % de la población puede estar afectada con esta patología. Hay que diferenciar entre la dislexia que se presenta en edades tempranas de la vida, Dislexia evolutiva o del desarrollo, con un marcado carácter hereditario  y las dislexias que aparece como consecuencia de una lesión cerebral en el transcurso de la vida, Dislexia adquirida.

El origen de la Dislexia es multifactorial, debido a la presencia de múltiples factores neuroevolutivos implicados en el aprendizaje de la lectura, desde trastornos fonológicos, que dificultarían el paso del código verbal-visual al código verbal-auditivo (generalmente como consecuencia de una alteración de la memoria a corto plazo), hasta trastornos de la visión y la motilidad ocular que dificultan la correcta exploración secuencial de los grafemas. Cada vez se da más importancia a este punto relacionado con la visión, la discriminación de las palabras y su organización en la oración son fundamentales en la lectura, tal como se muestra en el esquema:


                    Modelo de Patterson, Marshall y Coltheart  para la lectura

Este aspecto multifactorial de la dislexia determina que los niños que la padecen, además de problemas en la lectura, también tangan problemas que suelen afectar al lenguaje hablado y a la memoria verbal, les cuesta repetir y recordar palabras nuevas pese a no tener ninguna dificultad para comprender su significado y en otros casos, se asocian problemas auditivos o de coordinación motora (trazar una linea recta) o trastornos visuales, como confundir formas de letras o dificultad en el seguimiento de las palabras de una frase.

DISLEXIA versus RETRASO EN EL APRENDIZAJE DE LA LECTURA
Dado el carácter genético y hereditario de la enfermedad,  se ha intentado buscar marcadores biológicos o genéticos que pudieran detectar la presencia de dislexia en estadios iniciales de la vida, fundamental para tomar las medidas necesarias para un mejor desarrollo de estos niños pero, la realidad es que todavía no hay un test específico que lo ponga de manifiesto. Para un primer despistaje debemos indagar en los antecedentes familiares, cuando alguno de los padres padece dislexia, la probabilidad de que aparezca en alguno de los hijos, es de un 25 a un 50%. Otro  signo claro es la aversión a la lectura, esa dificultad en la comprensión lectora hace que rechacen cualquier actividad que suponga leer. Actualmente se realizan test de lectura específicos, pruebas de destreza cognitiva y estudio selectivo de la visión (vías parvo y magnocelular que comentaremos más adelante).

Recordemos que el proceso de aprendizaje de la lectura se da entre los 3 y los 7 años, Primero se inicia un proceso de reconocimiento de la forma de las letras, de las palabras, involucrando al hemisferio derecho y sus regiones posteriores, lo cual indica la importancia de los mecanismos visuales en esta fase del aprendizaje. A medida que avanza el desarrollo del niño, la lectura se irá polarizando en el hemisferio izquierdo, donde se encuentran los centros del lenguaje, aprenden la correspondencia entre sonidos y letras. Fruto de estos conocimientos parece que hay un consenso a la hora de enseñar a leer y a escribir a los niños, se combina la atención a las palabras pronunciadas y la correspondencia directa entre las letras y sus sonidos (método de lectura y deletreo). 

El proceso de aprendizaje de la lectura puede variar mucho de un niño a otro, de forma que en algunos casos habrá una habilidad lectora que no se corresponderá con la edad o el nivel medio de los otros niños,  se tratará de un simple retraso en la maduración cerebral, por ello es muy importante saber distinguir estos casos donde la dificultad de la lectura obedece simplemente a un retraso de maduración, sin lesiones cerebrales, de aquellos niños que si presentan alteraciones cerebrales y se trata de verdaderas dislexias.

Dificultades en la lectura pueden aparecer en situaciones que nada tienen que ver con una verdadera dislexia, como es el caso de niños con déficits atencionales, que simplemente confunden palabras o partes de ellas por no prestar la atención necesaria para una lectura correcta, Otras veces hay problemas sociales y emocionales transitorios,  como la separación de los padres, que ocasiona un estado de “bloqueo” que dificulta cualquier proceso de aprendizaje, incluido el de lectoescritura.  En estos casos no hay trastornos neurológicos y aunque será igualmente necesario ayudar a estos niños, el enfoque terapéutico es muy diferente. Se plantea un tratamiento socio-emocional o programas de lectura específicos y no exigiendo más de lo que pueden rendir en cada caso

Otra de las situaciones en que vemos niños con déficit en la lectura es la que se debe a una mala visión. El simple hecho de no utilizar la corrección óptica que le corresponde o no utilizar las gafas, hace que estos niños no vean bien y la lectura se hace más lenta y con mayor índice de errores. De la misma forma, niños con una visión deficitaria de un ojo, ambliopes (ojo vago), o con estrabismos o, simplemente una dominancia ocular inestable. Estos niños tienen problemas en el reconocimiento de las palabras o al seguir el orden de estas en la oración, evidenciando una lectura más lenta y con errores en la identificación de las palabras. Más adelante insistiremos en el tema de la visión y el papel que juegan oftalmólogos y optometristas en su detección y tratamiento. 

En todos esto casos, los niños tienen un déficit lector que nada tiene que ver con los trastornos cerebrales que aparecen en la dislexia y, evidentemente, deben ser tratados pero, con una terapia específica según cada caso. 

QUÉ PASA EN EL CEREBRO DE LOS DISLEXICOS
Norman Gershwin en Boston fue uno de los primeros investigadores que se interesó por ver los cambios que aparecían en el cerebro de los pacientes disléxicos.  Comprobó  que la región temporal izquierda del cerebro en estos pacientes, aparecía con el mismo tamaño o incluso inferior respecto a la región temporal derecha, cuando lo normal es que la región izquierda fuera de mayor tamaño, ya que es aquí donde se localizan los centros del lenguaje, especialmente del habla y la lectura. Al Galaburda prosiguió los estudios de Gershwind  y descubrió que en el cerebro de los disléxicos había grupos de células que habían migrado desde otras regiones hacia las capas superiores del cortex, especialmente en regiones temporales mediales, donde se encuentran los centros del lenguaje  y el procesamiento del habla, formando pequeñas cicatrices que alteraban su funcionamiento. 

Las investigaciones más recientes con neuroimágenes ponen de manifiesto que la capa de sustancia blanca que está debajo de la superficie cerebral, es más delgada en las zonas donde se encuentran los centros de lectura en los pacientes disléxicos, indicando el déficit funcional de estas regiones.

Con neuroimagenes también se ha visto que los disléxicos presentan una menor activación en los centros principales de la lectura en el hemisferio izquierdo, un hecho que se da en todos los pacientes disléxicos, independientemente de la lengua que hablen. Las zonas con menor activación correspondían a las que se encargan de procesar la forma de las palabras y la forma del sonido, hecho que explica el deterioro fonológico de estos pacientes.

La investigadora Guinevere Eden observó que los pacientes disléxicos, además de las alteraciones de los centros del lenguaje en el hemisferio izquierdo, se asociaban alteraciones en la activación de las áreas visumotoras, con fuerte componente espacial, como la región parietal posterior de ambos hemisferios, indicando que estos pacientes tienen asociados trastornos de orientación y de motricidad, suelen ser algo más torpes en los deportes y  les cuesta más el aprendizaje por imitación. También observo que se producía una activación diferente de las regiones prefrontales, especificas en la toma de decisiones y en la resolución de problemas, coincidiendo en niños con dislexia y con déficits atencionales (TDAH), una asociación que hoy sabemos ronda el 40% de los casos, lo cual indica nuevamente el carácter multifactorial de estos pacientes. 

La implicación de la visión en la dislexia también se pone de manifiesto con los estudios de neuroanatomía. Livingstone en1991, puso de manifiesto que las capas magnocelulares del núcleo geniculado lateral son más delgadas en los disléxicos respecto a los sujetos normales, mientras que las capas de la vía parvoclelular eran iguales en ambos grupos de población. Estos hallazgos han sido corroborados posteriormente por otros investigadores, confirmando la implicación de la vía visual dinámica en estadios tempranos de la enfermedad, lo cual apoya el papel del estudio de la visión en el diagnostico precoz de la dislexia así como su importancia para el tratamiento.

CÓMO SE EVALUA LA DISLEXIA. CLASIFICACIÓN DE LA DISLEXIA
Como la dislexia puede estar acompañada de otros trastornos, una de las formas más utilizadas para su estudio es mediante modelos, algoritmos de pregunta y respuesta, que nos permiten ir clasificando el tipo de alteración que padece cada paciente. El primer algoritmo que se propuso fue el de James Hinshelwood (1900), en el que se identifican tres tipos diferentes de trastornos de lectura:  (1) Incapacidad para nombrar las letras (ceguera para las letras). (2) Incapacidad para leer palabras (ceguera para las palabras)  y                    (3) Incapacidad para leer oraciones (ceguera para las oraciones).

Estos hallazgos pusieron de manifiesto que la lectura esta compuesta por habilidades independientes y que a cada una le corresponde una base anatómica diferente. De aquí se han propuesto nuevos algoritmos para clasificar las dislexias, como el propuesto por Colthear  (1981), que las clasifica de la siguiente manera:
-       Dislexia atencional: Cuando se presenta una letra aislada, pueden nombrarla normalmente pero, cuando se presenta una letra junto a otras letras, aparecen las dificultades para nombrarla, aunque la letra esté con otro color o sombreada. Lo mismo ocurre con las palabras, si se presentan de forma aislada o dentro de una oración.

-       Dislexia de inatención: Estos pacientes suelen leer equivocadamente
la primera parte de la palabra, “soldado” en lugar de “candado”.

-       Dislexia de deletreo: Los pacientes que la sufren leen las palabras solo si las deletrean (para si mismos o en voz alta), retrasando la velocidad de lectura. Con frecuencia pueden escribir a un ritmo normal pero cuando se les pide que lean lo que han escrito, entonces aparece el retraso en la velocidad de lectura.

-       Dislexia profunda: Se caracteriza por los errores semánticos, los pacientes leen semánticamente palabras relacionadas en lugar de la palabra que quieren leer:  “feliz”  en lugar de “Navidad”. Los sustantivos son las palabras que se leen con menor dificultad mientras que las palabras funcionales y las abstractas o las que no tienen sentido, son las que presentan mayor dificultad. Suele asociarse trastornos de escritura y en la memoria verbal a corto plazo. El disléxico profundo no puede procesar la información a partir del sonido y por lo tanto intenta leer utilizando el significado.

-       Dislexia fonológica: El único síntoma destacable es la incapacidad para leer en voz alta sonidos que no son palabras, por lo demás la lectura puede ser casi normal. Tienen problemas en la comprensión semántica de la palabra, entienden lo que leen cuando oyen la palabra, al pronunciar las palabras, mediante la vía del sonido.

-       Dislexia superficial: En este caso no se pueden reconocer las palabras directamente por su significado, pero pueden comprenderlas utilizando las relaciones letra-sonido, es decir solo si la palabra se pronuncia. Si las palabras son regulares se produce una lectura casi normal pero cuando son irregulares o complejas, empiezan los problemas en la lectura, incluso en el deletreo. La dislexia superficial no se desarrolla en aquellos lenguajes  que son totalmente fonéticos, como el italiano, mientras que en los que no lo son, como el francés o el inglés, si es especialmente acusada y los niños tiene mayor dificultad para aprender a leer. 

Desde un punto de vista clínico y más enfocado al tratamiento, podemos diferenciar dos tipos de dislexia, aquellas que afectan a la capacidad del sujeto para analizar los rasgos visuales de la palabra escrita (dislexia periférica o dislexia de la forma visual de la palabra), y aquellas que afecta a fases posteriores del proceso lector, asociada con la extracción del sonido o del significado de lo impreso (dislexias centrales).

Las dislexias periféricas,  serían las de tipo fonológico y se caracterizan porque los pacientes pronuncian sobre la base de un conocimiento parcial de las relaciones entre ortografía y sonido. Destacan los puntos siguientes:

-       La interpretación semántica se basa en la pronunciación y no en lo impreso.
-       Frecuente confusión entre los homófonos heterógrafos.

-       Grandes dificultades para leer palabras complejas, agrupaciones consonánticas, dígrafos vocálicos  o letras ambiguas  cuyo valor fónico depende mucho del contexto grafémico.

Estos pacientes pueden leer palabras aisladas y pasajes en prosa de forma fluida, siempre que sean regulares. 

Las palabras regulares se leen como regulares no familiares aplicando la correspondiente ortografía sonora más común del lenguaje, por lo que tampoco tienen problema con las palabras sin sentido. Este patrón tiene como causa común el uso exclusivo de la ruta no léxica (fonológica) en la lectura, porque la ruta visual está dañada.

Las dislexias centrales,  dependen de operaciones de procesamiento subsiguiente al análisis visual inicial de una palabra impresa y pueden ser tanto superficiales como profundas. Este tipo de dislexia se ha subdividido en diferentes categorías  en función del patrón de errores individuales cometidos por el paciente, según se ajusta al modelo de lectura utilizado. Dentro de este grupo podríamos destacan las dislexias fonológicas, en las que a veces no parecen disléxicos si su vocabulario visual es muy amplio. Su trastorno solo es evidente si se les pide que lean no palabras. Las características más sobresalientes son:

  • La lectura de palabras está prácticamente intacta
  • Tienen una gran dificultad en la lectura de no palabras
  • Errores visuales
  • Errores desviativos
  • Dificultad con las palabras funcionales

Esto pacientes tenían una lesión en las regiones parietoccipital del hemisferio izquierdo, incluyendo el giro angular y con alguna extensión en las estructuras subcorticales.

ANÁLISIS DE LA VISIÓN EN EL DIAGNÓSTICO DE LA DISLEXIA
El estudio de la visión para ayudar en el diagnóstico de la dislexia y en general de los trastornos de la lectura, se polariza en cinco puntos, estudio de la vía parvocelular, estudio de la vía magnocelular, estudio de la visión binocular y la estereopsis, estudio de la visión de los colores  y, estudio de las sacadas oculares durante la lectura.

1.- Estudio de la vía parvocelular. Consiste es estudiar la refracción del paciente y su agudeza visual, diferenciando la agudeza visual angular y la morfoscópica,  con letras y números, presentados de forma aislada o en grupos de 3 a 7 unidades (respectivamente).  La sensibilidad al contraste, con frecuencias altas, medias y bajas, tanto con barras de onda sinusoidal como con estímulos cognitivos significativos (letras, números o dibujos).

Los pacientes disléxicos suelen tener una buena visión parvocelular. Una vez corregidos posibles trastornos refractivos (miopía, hipermetropía o astigmatismo), la agudeza visual es buena, especialmente la angular. En algunos casos pueden aparecer problemas en la visión de las letras o números que se encuentran en la parte media de una línea de varias unidades (visión orfoscópiica). Cuando presentamos esa letra aislada, la ven bien pero, cuando se presenta junto a otras letras, tarda más en contestar o se equivoca con mayor frecuencia.
La sensibilidad al contraste suele ser buena para las frecuencias altas y medias, especialmente cuando se realiza con barras sinusoidales, mostrando un nivel inferior en las frecuencias bajas, especialmente cuando se estudia con letras o números.

2.- Estudio de la vía magnocelular. Consiste en el estudio de la visión dinámica, detección de movimiento, con test específicos que analizan la velocidad de respuesta (tiempo de reacción), ante estímulos que aparecen en distintas posiciones en una pantalla de ordenador, como en la detección de estímulos que se desplazan por la pantalla, de forma, tamaño y velocidades diferentes, como los que realizamos en nuestra Unidad de Neuroestimulación Visual. Un ejemplo lo tenemos en este video, donde se aprecia el movimiento que siguen los ojos y el tiempo de fijación sobre el estímulo  (pulsa aquí para visionarlo).

En los pacientes disléxicos, este tipo de test muestran resultados deficientes, especialmente cuando aumentamos la excentricidad de los estímulos utilizados y la velocidad de movimiento.

Uno de los test que permite un estudio rápido, fiable y que se puede aplicar a niños de corta edad, es el estudio campimétrico con estímulos de doble frecuencia. Este tipo de estímulos son independientes al grado de visión del paciente y sólo son detectados por la vía magnocelular. En los pacientes con dislexia aparece alterado en un porcentaje muy elevado. 89%, con un alto grado de sensibilidad y especificidad.

3.- Estudio de la visión binocular y la estereopsis. Es importante comprobar que los pacientes tienen una buena alineación de los ojos una buena fusión y estereopsis. Para su estudio se utiliza desde la cruz de Madox hasta los modernos equipos computarizados que permiten incluso el análisis de la visión binocular y estereoscópica en condiciones dinámicas.

El análisis de la visión binocular y la estereopsis permite diferenciar casos de dislexia de otros tipos de  trastornos de lectura. En los casos de estrabismos y ambliopía, hay una clara afectación de la visón en relieve, de la estereopsis, mientras que en la dislexia puede estar afectada pero, los datos publicados señalan un porcentaje que no supera el 20%, siempre que no se asocie la dislexia a un estrabismo o una ambliopía.
En los casos de dislexia que presentan alteraciones en la visión estereoscópica, la mejora de esta consigue una mejora significativa en la lectura, contribuye a que otros tratamientos específicos, obtengan resultados más rápidos y más eficaces.

4.- Estudio de los colores. Se basa en las tablas de Ishihara y test de Fransworth, con sus versiones clásicas  o integrados en programas de ordenador que permiten objetivar mejor la forma de realización y el análisis de los resultados.

En los pacientes disléxicos puede darse un cierto trastorno en la detección de los colores pero, es más frecuente en pacientes con alteraciones de lectura sin base neurológica. Lo vemos en pacientes con alteraciones en la retina, en la mácula y suele acompañarse de otros signos como mala visión central, escotomas que aparecen en el campo visual. Es útil para establecer el diagnóstico diferencial.

5.- Estudio de las sacadas oculares. Consiste en analizar la motilidad ocular, estática y dinámica, centrándonos en este caso en la detección de los movimientos oculares durante la lectura. En situación normal se produce unos movimientos de seguimiento en las palabras que denota el nivel de comprensión durante la lectura. Si la percepción visual, la detección de letras y palabras, es paralela a una buena comprensión semántica, los ojos siguen un desplazamiento lineal hacia la derecha (hacia la izquierda en los musulmanes), con sacadas de 7 a 9 letras, equivalente a 2º y con un intervalo entre las sacadas en torno a 225 mseg, aunque puede extenderse hasta 260 mseg si la dificultad del texto es mayor (Rayner y Pollatsek, 1989). 

El avance lineal se ve interrumpido periódicamente con una regresión de la mirada hacia atrás, hacia palabras ya vistas, con sacadas entre 9 y 6 caracteres. Este cambio de dirección supone el 10% - 15% de las sacadas y es característico de una lectura fluida y correcta. 

             
Las flechas muestran el movimiento y dirección de los ojos
durante la lectura. Tomado del trabajo original de Rayner y
Pollatsek, 1989.

Cuando los cambios en la dirección de los movimientos oculares aumenta o cuando la proporción de movimientos retrógrados es superior al  15%, considerado como normal, puede deberse a una mala comprensión del texto, por su dificultad, o bien porque hay un trastorno en los mecanismos de lectura. En estos casos se produce una lectura más lenta y con menor precisión. En condiciones normales, la velocidad de lectura es de 250 a 300 palabras por minuto (0.2 seg por letra), incrementándose en los disléxicos.

Estos datos tan reveladores se obtuvieron en el laboratorio y  el problema que teníamos era cómo trasladar la exploración a la clínica diaria, de una forma sencilla y efectiva. En la mayoría de centros, la exploración dinámica de las sacadas durante la lectura se realiza con la simple inspección de los ojos mientras hacemos leer al paciente y, pese a que nos orienta, no permite objetivar correctamente lo que ocurre en cada caso, por ello han aparecido los sistemas de EyeTracker, los mismos que se utilizan para investigación pero adaptados para su uso clínico. El EyeTracker  detectan los movimientos de los ojos durante la lectura, tal como mostramos en este video donde se aprecia el movimiento de los ojos, en azul,  y el tiempo de fijación sobre las palabras (punto azul que aumenta de tamaño), gravando todo el proceso y ofreciendo gran cantidad de datos sobre la precisión en la  fijación, tiempo de fijación, tiempo de cada sacada y espacio recorrido, dirección de la sacada, etc. Con estos procedimientos se puede detectar una dislexia incipiente, clasificarla según su grado de gravedad y establecer un control evolutivo de las terapias que se apliquen.

ENFOQUE ACTUAL DEL TRATAMIENTO DE LA DISLEXIA
Hay que diferenciar entre el tratamiento que se aplicará en las dislexias  adquiridas, tras una lesión cerebral que afecte a regiones relacionadas con el habla y la escritura, donde el tratamiento será de carácter específico para mejorar las zonas lesionadas, del tratamiento que aplicaremos en el caso de las dislexia del desarrollo, las que aparecen en la infancia. En este artículo nos centraremos en estas últimas, Es importante saber que si bien el tratamiento será más efectivo cuanto antes se diagnostique la enfermedad, también se pueden tratar personas adultas que presentan trastornos de lectura, 

En el momento actual sabemos que hay un alto porcentaje de disléxicos que no son conscientes de ello y que muchas veces se pone de manifiesto en el estudio de alguno de los hijos que presenta la enfermedad, al buscar posibles antecedentes familiares. En estos casos se puede hacer un tratamiento específico que mejore su rendimiento de lectura y comprensión lectora, si existe, incluso en edad adulta. 

Centrándonos ya en el tratamiento, el enfoque dual de la lectura, léxico versus no léxico, viene determinado por la localización de las lesiones en el cerebro y ha dado lugar a un análisis de la dislexia en función de su vinculación con dos mecanismos neurofuncionales diferentes que tendrán una gran importancia para establecer la estrategia terapéutica.

-       La primera linea de interpretación es la propuesta por Galaburda y confirmada por otros investigadores, especialmente los que aportan resultados mediante magnetoencefalografía. Llegan a la conclusión de que los cerebros de niños disléxicos tienen malformaciones como consecuencia de migraciones anormales (ectopias), en áreas vinculadas a los procesos fonológicos. Las áreas corticales más destacadas son: áreas perisilvianas, región prefrontal inferior (región de Broca), región subcentral, opérculo parietal, giro anterior y supramarginal, giro temporal superior posterior y superior (área de Wernicke) y región temporo occipital (áreas visumotoras)

Con esta base conceptual se proponen las terapias de tipo compensatorio, basadas en la intervención estructurada en la que se vinculan los sonidos a las letras y se practica la lectura de textos, destacando los programas:  Fast for Word y Aquari-Soft . Los resultados publicados son excelentes, especialmente en las disléxicas de tipo fonológico.

-       La segunda línea de interpretación propone que en los niños disléxicos hay disfunciones visuales relacionadas con alteraciones  en la vía magnocelular, respetando la vía parvocelular (Greiger y Lettvin 1987). Las dos vías neurológicas  llevan información desde la retina hasta las áreas occipitales del cerebro, distribuyéndose hacia otras áreas de asociación. La vía parvocelular es la responsable del análisis fino de los detalles de los objetos, mientras que la vía magnocelular, es responsable de la visión dinámica, de la detección del movimiento.

Ya hemos visto cómo se ponen de manifiesto los cambios en la visión que acompañan a los pacientes disléxicos. Son niños que no tienen una lectura fluida, “se superponen las palabras y hay momentos que las ven borrosas”, las sacadas son anómalas, con fijación inestable y continuos cambios de dirección, buscando palabras ya vistas.

Estos hallazgos son importantes porque oftalmólogos y optómetras pueden estudiar la visión, tanto en adultos como  en niños de corta edad, donde es especialmente difícil para otros profesionales, como psicólogos y psiquiatras.

TRATAMIENTO COGNITIVO Y VISUAL DE LA DISLEXIA
Los datos actuales parecen indicar que, a pesar de que los sujetos con dislexia recluten en menor medida en las regiones témporo-parietales, implicadas en los procesos lectores de manera automática, pueden alcanzar ocasionalmente un adecuado rendimiento lector a expensas de implicar otras áreas cerebrales, como regiones frontales del hemisferio derecho y regiones posteriores parietales y occipitales, relacionadas con la visión, lo cual indica que el abanico de posibilidades o de estrategias terapéuticas, se abre a nuevas alternativas, especialmente las que utilizan métodos de tipo cognitivo y visual.

Dos tipos de estrategias terapéuticas son las que se proponen con mayor fuerza en el momento actual, estrategias  top-down, de tipo cognitivo y estrategias bottom-up, de tipo sensoperceptivas  (Galaburda, 2006).

Algunos autores destacados, como Máximo Etchepareborda (2002) y  Tomá Ortiz (2009), señalan que el tratamiento cognitivo de la dislexia, debería realizarse utilizando una metodología dinámica, como la que conseguimos con programas de ordenador, combinando estas dos estrategias: (1) Estimulación sensoperceptiva  (buttom-up) y (2) Estimulación central (top-down).

1.-  Programas Bottom-up Sensoperceptivas.  Estos programas se basan en el trabajo con múltiples estímulos verbales-visuales que se proyectan en la pantalla del ordenador, utilizando diferentes formas, tamaños y colores, con localización diferente en la pantalla, de tal forma que estimulen la vía visual, con el objetivo de conseguir una mejor  precisión  y rapidez en la discriminación  visual, organización espacial y localización de letras y fonemas en medio de las palabras de dichos estímulos  verbales. Se intenta mejorar hacia mecanismos automáticos de lectura. 

En este tipo de programas, la velocidad de presentación y las características físicas de los mismos, serán de suma importancia en la rehabilitación de la dislexia y para ello es fundamental el papel que juega el oftalmólogo y optómetras, para analizar el nivel de visión (tanto estática como dinámica) y para ajustar el tipo de estímulos que se utilizaran en los programas de neuroestimulación, así como el reajuste de estos en función del ritmo de mejora. 

El Eyetracker es la herramienta más utilizada, tanto para las terapias de percepción como para realizar los ejercicios de lectura, especialmente los que combinan las técnicas de ventana y de mascara. Permite establecer los ejercicios específicos para cada caso y evaluar su mejora, ajustando nuevamente los cambios que permitan una evolución más rápida. Tiene el inconveniente de que requiere una tecnología muy sofisticada, costosa y con un personal muy especializado  y desgraciadamente no lo tienen todos los centros que tratan este tipo de patologías. Esperamos que poco a poco los vayan incorporando porque su eficacia es muy elevada, tal como hemos podido comprobar en nuestra Unidad de Neuroestimulacion Visual.

2.- Programas Top down:  Se trata de programas que utilizan una gran variedad de estímulos  lingüísticos, sintácticos, gramaticales, de contenido verbal, pseudopalabras, etc. La variedad y complejidad semántica, sintáctica y gramatical de estímulos verbales, permitirá una mayor actividad del hemisferio izquierdo, que es hipofuncionante en niños disléxicos. 

De nuevo  el EyeTracker es muy útil para configurar los test y evaluar la progresión del paciente.  En este caso también es importante el papel del oftalmólogo y el optómetra, para ajustar los estímulos visuales con el sonido y el ritmo de lectura. Nuestra experiencia demuestra nuevamente la alta eficacia de estos tratamientos, ya que podemos configurar programas basados en los videojuegos que utilizan los niños, como el que presentamos en aquí, en el que se utiliza una imagen de fondo, coches de formula 1, que actúa de “distractor” y donde se incorporan instrucciones verbales y escritas para que el niño busque un punto que aparece en distintas zonas de la pantalla y que se va moviendo. Con estos ejercicios se busca captar la atención del niño, les gusta realizar los ejercicios porque se divierten, algo fundamental en cualquier tipo de terapia en la infancia. Muchos de los fracasos en ciertos tratamientos se deben a ejercicios aburridos que no motivan para su realización.

CONCLUSIONES
Como conclusiones de este artículo sobre la dislexia y los trastornos de lectura, cabria destacar:
(1) La importancia de un correcto diagnóstico, el diferenciar una verdadera dislexia de un retraso en la maduración del proceso de aprendizaje de la lectura.
(2) La necesidad de que profesores y padres estén atentos para poner de manifiesto un posible trastorno del aprendizaje que afecte a la lecto-escritura.
(3) El papel fundamental que tienen el oftalmólogo y el optómetra,  tanto para el diagnóstico , como para el tratamiento, mediante programas de ordenador personalizados que permitan una  recuperación más rápida y eficaz, siempre en colaboración con psicólogos y psiquiatras y eso sí, con ejercicios divertidos que motiven  para ser realizados. Recordemos que en la mayoría de casos estamos tratando a niños.
















Dr Carlos Verges

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