Página web de Área Oftalmológica Avanzada

Página web de Área Oftalmológica Avanzada


BUSCAR EN ESTE BLOG

martes, 10 de abril de 2012

CRITERIOS DE APTITUD VISUAL PARA OBTENER O PRORROGAR EL PERMISO O LICENCIA DE CONDUCCIÓN

El objetivo de este artículo es intentar clarificar algunos aspectos controvertidos de los requisitos que exige la ley vigente para obtener o renovar la licencia de conducir, referidos a la visión. Los puntos que trataremos son:

  • Consideraciones Generales: 
    • Agudeza Visual (AV)
    • Campo Visual (CV)
    • Sensibilidad al Contraste (SC)
  • Condiciones Restrictivas referentes a la AV, CV y SC.
     
  • Consideraciones Específicas:
    • Cirugía de las cataratas (Afaquia y Pseudofaquia)
    • Cirugía Refractiva: miopía, hipermetropía y astigmatismo
    • Alteraciones de los Párpados
    • Alteraciones de la motilidad ocular: Estrabismo, Diplopía y  Nistagmus
    • Enfermedades degenerativas con pérdida de visión
    • Glaucoma
    • Pérdida aguda de visión en un ojo.

Lo cierto es que existe cierta controversia a la hora de interpretar la ley. El principal problema que hemos detectado es que la mayoría de conductores y centros dedicados a la conducción, como las autoescuelas y los centros de revisiones, se basan en la guía que publica la DGT ( Guía de consejo sanitario en la seguridad vial laboral), una guía muy completa que establece múltiples recomendaciones y que se basa en la ley vigente pero que no recoge todos los puntos que se especifican en ella, incluso en algún tema como el tiempo que debe transcurrir sin conducir tras una cirugía refractiva, es erróneo.

La guía de la DGT es una guía, como su nombre indica y si queremos saber con detalle la normativa, debemos ir al BOE Nº 220 Sec. 1, pág. 77421, a la Orden PRE/2356 del 3 de Septiembre del 2010, donde se recoge la modificación del Anexo IV del Reglamento General  de Conductores, aprobado por Real Decreto  810/2009, de 8 de mayo, y que entró en vigor al día siguiente de su publicación (4 de Septiembre del 2010). Se intenta equiparar la legislación española a la europea, con el fin de que las normas de conducción sean iguales en todos los estados de la Unión Europea.

La verdad es que la ley, tal como aparece en el BOE, no es fácil de interpretar, especialmente para un profano en el tema, por eso hemos intentado plasmar los aspectos más relevantes de una forma práctica, estableciendo dos apartados, uno de consideraciones generales y otro de aspectos específicos, como que hay que hacer tras una cirugía ocular o ante ciertas enfermedades que afecten a la visión. En ambos casos se establecen diferencias para los conductores no profesionales (G1) y los conductores profesionales (G2).

CONSIDERACIONES GENERALES:
La visión se mide estudiando 3 factores principales, la agudeza visual  (AV), el campo visual (CV) y la sensibilidad al contraste (SC), de los cuales la agudeza visual es el más importante y donde se exige unos mínimos de forma más específica ya que en el CV y la SC no quedan tan claros y en muchos casos dependerá del criterio del oftalmólogo, tal como veremos más adelante.

- La Agudeza Visual: Mide la cantidad de visión en condiciones estáticas, asumiendo que lo ideal sería establecer la AV en condiciones dinámicas, tal como ocurre en la vida real. La AV se mide con o sin corrección y cuando se requiere la corrección óptica es obligatorio su uso durante la conducción, aunque sin ella se alcanzará los mínimos que especificamos a continuación.

- AV en el G1: Se requiere una agudeza visual binocular (con los dos ojos al mismo tiempo), igual o superior a 0.5, con o sin corrección óptica, de forma que si un ojo ve menos de 0.5 pero con los dos se alcanza este mínimo, se puede obtener la licencia.
El ojo que no alcanza el 0.5, no debe tener una visión inferior a 0.1, de ocurrir así, se considera que esa persona tiene monovisión, sólo ve con un ojo y en estos casos puede obtener la licencia de conducir o su prórroga pero deberá ser evaluada según las “Condiciones de Restricción” que recoge la ley y que hablaremos posteriormente.

- AV en G2: la ley exige una visión mínima de 0.8 en un ojo y 0.5 en el otro ojo, sin o con corrección óptica y esta no debe superar nunca las 8 dioptrías.

En los G2 no se admite la monovisión (AV < 0.1 en uno de los  ojos).

-Campo Visual: Básicamente se analizan las isópteras o márgenes periféricos y los escotomas centrales, es decir las áreas de visión central  cuando miramos recto al frente.

- CV en G1: El CV no debe tener alteraciones cuando se toma en condiciones binoculares, con los dos ojos al mismo tiempo y la región central no debe presentar escotomas absolutos. En caso de presentarse, se deberá evaluar con las “Condiciones de Restricción”.
Estos requisitos que la ley considera muy específicos, no lo son tanto a la hora de realizar la prueba del CV ya que en la mayoría de centros oftalmológicos se utiliza una tecnología, campimetría computarizada, que  realiza el CV de cada ojo por separado y no hay un programa de CV binocular, hecho que supone una dificultad a la hora de evaluar el CV en patologías especiales.
En el G1 se permiten ciertas alteraciones del CV que deberán ser evaluadas por el oftalmólogo y será este quien determine las limitaciones que considere oportunas.

- CV en G2: El CV se evalúa en cada ojo por separado y aquí la ley es clara, no puede haber escotomas centrales en ninguno de los dos ojos. No es tan específica a la hora de evaluar los límites periféricos.

-  Sensibilidad al Contraste: Esta prueba mide las condiciones de visión con poca luz, visión mesópica, emulando la conducción del atardecer-noche, y se realiza sin y con deslumbramiento, con un foco de luz delante que intenta reproducir los faros de un coche que circula en sentido contrario.

- SC en G1: La ley sólo específica que no deben existir alteraciones significativas en la visión mesópica y la recuperación de visión ante el deslumbramiento.
    Queda a la interpretación subjetiva del oftalmólogo el criterio de “alteraciones significativas”, ya que no se especifican los mínimos de visión tal como sucede en la agudeza visual y que podrían darse de igual manera en la SC, tomando la visión bajo unos criterios de nivel de luminosidad ambiente y de luz deslumbrante, tal como hacemos los oftalmólogos en este tipo de exploraciones.

- SC en G2: No hay diferencias con el G1, se aplican los mismos requisitos.


Condiciones restrictivas referentes a la AV, CV y SC:

-  Agudeza Visual: En el G2 no se admiten restricciones (excepciones), es decir se deben cumplir los requisitos mínimos antes mencionados para mantener la licencia o renovarla. Las condiciones restrictivas únicamente se aplican a los conductores no profesionales, G1. Hace referencia a personas que han perdido la visión de un ojo o ésta es inferior a 0.1, situación que se denomina monovisión o visión monocular  (ven con un solo ojo).

La ley señala: “Los afectados de visión monocular con agudeza visual en el ojo mejor de 0,5 o mayor, y más de seis meses de antigüedad en visión monocular, podrán obtener o prorrogar permiso o licencia, siempre que reúna las demás capacidades visuales. Cuando, por el grado de agudeza visual o por la existencia de una enfermedad ocular progresiva, los reconocimientos periódicos a realizar fueran por período inferior al de vigencia normal del permiso o licencia, el período de vigencia se fijará según criterio médico. Espejo retrovisor exterior a ambos lados del vehículo y espejo interior panorámico o, en su caso, espejo retrovisor adaptado.”

  Como vemos, en el caso de conductores no profesionales (G1), la ley permite conducir con visiones de un solo ojo y siempre que el ojo con visión sea igual o superior a 0.5 y deja al criterio del oftalmólogo  la consideración de que el resto de las funciones visuales, el campo visual y la sensibilidad al contraste, sean suficientemente buenas como para no tener un accidente. En función de la situación de cada persona, queda nuevamente  al criterio del oftalmólogo que realiza la revisión el incluir alguna restricción, como fijar límites de velocidad  o conducir  sólo con luz diurna, evitando la noche, así como la duración de la licencia, el tiempo en que debe realizar nuevas revisiones, especialmente en el caso de enfermedades degenerativas con tendencia a empeorar.

-  Campo Visual.  La Ley se muestra estricta al especificar que no se admiten restricciones en el CV en cuanto a una reducción significativa de los límites periféricos y la presencia de escotomas absolutos en la región central para los conductores del G1 y G2, sin embargo admite que un conductor no profesional (G1), pueda tener alteraciones del CV fruto de una enfermedad como glaucoma o degeneración retiniana, que pudiera ocasionar zonas de escotomas relativos o un descenso de la sensibilidad retiniana, siempre que el oftalmólogo considere que no es en un grado significativo como para impedir la conducción.

Nuevamente queda en manos de la subjetividad del oftalmólogo la posibilidad de seguir conduciendo u obtener el certificado para tramitar la licencia.

-  Sensibilidad al Contraste. La ley vuelve a ser tajante en no admitir restricciones en lo referente a la SC para los conductores profesionales, deben cumplir con los requisitos marcados para seguir conduciendo,  mientras que deja una puerta abierta para los no profesionales. El oftalmólogo debe ser quien evalúe la situación de cada persona estableciendo las limitaciones que considere oportunas así como el tiempo de duración de la licencia hasta una nueva revisión. 

CONSIDERACIONES ESPECÍFICAS.

1.- Cirugía de cataratas (Afaquia y Pseudofaquia).

  - En el intervalo de intervención de uno y otro ojo, no queda claro si se puede seguir conduciendo. La guía de la DGT parece indicar que sí se puede y que únicamente sería necesario tomar medidas de precaución pero si vamos a la ley, exige 1 mes tras la cirugía y que el oftalmólogo especifique que se ha recuperado la visión dentro de los limites que hemos visto para la AV, CV y SC, es decir, que si el intervalo entre las cirugías de los dos ojos es inferior a 1 mes, entendemos que NO se puede conducir.

  - Tras la cirugía de cataratas, de uno o los dos ojos, se deberá esperar un mínimo de 1 mes en los conductores del G1 y 2 meses para los profesionales, G2, y a partir de entonces, si se alcanzan los niveles de visión que requiere la ley, con el informe del oftalmólogo se puede obtener o renovar la licencia de conducir durante un periodo máximo de 3 años, tanto para los conductores no profesionales como para los profesionales. Si el oftalmólogo considera que la recuperación no es correcta puede decidir establecer limitaciones en las condiciones de conducción (límites de velocidad u otras) o recomendar que la duración de la licencia sea inferior a los 3 años.

  -  Si tras la cirugía es necesario corrección óptica para mejorar la visión, será de uso obligatorio, aunque la visión con corrección supere los mínimos exigidos por la ley. Las lentes intraoculares no se consideran lentes correctoras.

  - La renovación de la licencia de conducir será por un máximo de 3 años, tanto para el G1 como para el G2, según criterio médico.

  - El término afaquia refiere la situación de falta de cristalino, hecho que se produce al operar las cataratas sin implantar lente intraocular (LIO), mientras que si se implanta la LIO, entonces lo denominamos pseudofaquia. En ambos casos hay que recordar que en los conductores profesionales no se pueden utilizar gafas con más de 8 dioptrías, hecho fundamental a la hora de plantear la cirugía de cataratas. En los afáquicos la corrección óptica suele superar las 12 dioptrías, alcanzando una buena visión, pero no se les permitiría renovar la licencia, por ello es necesario plantear la implantación de una LIO, para que si queda algo de graduación, no supere el límite de las 8 dioptrías.

2.- Cirugía Refractiva (miopía, hipermetropía y astigmatismo).

  - Tras este tipo de cirugía hay un periodo de recuperación de la visión, muy variable según la técnica realizada y según cada paciente, pudiendo oscilar entre 24 horas hasta varias semanas.

    El punto que especifica el periodo requerido para renovar la licencia, es donde más discrepancia hay entre la guía de la DGT y la ley. Según la DGT no es necesario esperar más de 24 h., tal como se especifica en su punto 3.B: Efectos del tratamiento en la conducción, sin embargo, en la ley en el apartado 1.1: Agudeza Visual. Exploración, cuando hace referencia a la cirugía refractiva, para los conductores no profesionales, G1, señala: “Tras un mes de efectuada la cirugía refractiva, aportando informe de la Intervención, se podrá obtener o prorrogar el permiso o licencia, con período de vigencia máximo de un año. Trascurrido un año desde la fecha de la intervención, y teniendo en cuenta el defecto de refracción prequirúrgico, la refracción actual y la posible existencia de efectos secundarios no deseados, a criterio oftalmológico se fijará el período de vigencia posterior.” Para los conductores profesionales, sólo cambia en que el periodo de espera es de 3 meses.

    Vemos que según la ley hay que esperar 1 mes, para los G1 y 3 meses para los G2, y que no es necesario pasar una nueva revisión, solo se requiere el informe del oftalmólogo, eso sí, el tiempo de duración es de 1 año, tras el cual será necesario la revisión en un centro acreditado y dependerá del oftalmólogo que realiza la revisión, los posibles limites y restricciones así como el tiempo de duración de la licencia.

3.- Alteraciones de los Parpados.

    La ley especifica: “No se admiten ptosis ni lagoftalmias que afecten a la visión en los límites y condiciones señaladas en los apartados 1.1 y 1.2 correspondientes al grupo 1”.   La ptosis es la caída del párpado superior y puede suponer una “pantalla” que impide la entrada de luz al interior del ojo, afectando a la visión. El lagoftalmos es la caída del párpado inferior, generalmente tras una parálisis facial u otras patologías, ocasionando problemas en la distribución de la lágrima y sequedad ocular, dificultando la visión.

    No se puede conducir con alteraciones en la motilidad de los párpados que produzcan un descenso de la visión por debajo de los mínimos que hemos visto anteriormente, aunque la ley sí admite que pueda haber un trastorno que el oftalmólogo considere que no dificulta gravemente la visión y considere que se puede conducir, con alguna restricción o con una duración temporal de la licencia.

4.- Motilidad del Globo Ocular: Estrabismo, Diplopia y Nistagmus.

    Personas afectas de estrabismo o ante un proceso neurológico que ocasione alteraciones en la motilidad del globo ocular, también tienen restricciones que la ley contempla. 

    En los casos de estrabismo (desviación ocular) y de Nistagmus (movimiento pendular de los ojos), se permite conducir siempre que la visión, en sus tres facetas, AV, CV y SC, esté dentro de los límites exigidos por la ley, aunque será necesario un informe del oftalmólogo que puede sugerir ciertas limitaciones en la licencia de conducir, en función de la exploración de la estereopsis, fatiga visual, presencia de forias, torticulis u otros signos y síntomas. El tiempo de vigencia de la licencia dependerá de lo que considere el oftalmólogo para los conductores no profesionales, mientras que será de un máximo de 3 años para los profesionales.

    La ley es tajante con la diplopía en los conductores profesionales, no admite ninguna restricción, no pueden conducir con diplopía, mientras en los conductores no profesionales, señala: “Las diplopías sólo se permitirán a criterio oftalmológico siempre que no se manifiesten en los 20º centrales del campo visual y no produzcan ninguna otra sintomatología, en especial fatiga visual. En las de reciente aparición debe transcurrir un período de, al menos, 6 meses sin conducir. En caso de permitirse la obtención o prórroga del permiso o licencia, el período de vigencia máximo será de tres años. Cuando la diplopía se elimine mediante la oclusión de un ojo se aplicaran las restricciones propias de la visión monocular.”

5.- Enfermedades degenerativas con pérdida de visión.

    La ley permite conducir siempre que se mantengan los mínimos exigidos para la AV, CV y SC, aunque especifica que debe ser el oftalmólogo el que establezca, en cada caso, las posibles restricciones así como los períodos de vigencia de la licencia de conducir, tanto para los conductores del G1 como del G2.
    Cuando la visión está por debajo de los mínimos exigidos por la ley, ésta no admite restricciones o excepciones para los conductores profesionales, G2, es clara, NO pueden seguir conduciendo.

6.- Glaucoma.

    Para aquellos conductores que padecen Glaucoma (afectación del Nervio Óptico generalmente por incremento tensional), la ley también establece ciertas medidas, en este caso iguales para los grupos G1 y G2:  “Cuando aun alcanzando los niveles de visión mínimos exigidos por la ley (apartados 1.1 al 1.6, ambos inclusive), la presión intraocular se encuentre por encima de los límites normales, se deberán analizar posibles factores de riesgo asociados y se establecerá un control periódico a criterio oftalmológico.”

    Vemos que nuevamente es el oftalmólogo quien en cada caso debe establecer la posibilidad de seguir conduciendo o establecer restricciones y acortar el período de validez de la licencia. El punto clave es la afectación del campo visual (CV), si no hay escotomas centrales o reducción significativa de las isópteras periféricas  y la sensibilidad retiniana es correcta así como el test de visión con deslumbramiento,  se puede conducir pero, cuando se deterioran estos puntos es cuando se debe evaluar el riego de la conducción.

7.- Pérdida aguda de visión en un ojo.

Este es uno de los puntos conflictivos que la ley no deja del todo claro para los conductores profesionales. En el apartado 1.4: Deterioro agudo de la capacidad visual, en el G1 se especifica:  “Tras una pérdida importante y brusca de visión en un ojo, deberá transcurrir un período de adaptación de 6 meses sin conducir, tras el cual se podrá obtener o renovar el permiso o licencia aportando informe oftalmológico favorable.”, y en el G2 se lee: “Idem grupo 1”, por lo que pudiera pensarse que sí pueden conducir los conductores profesionales del G2 pero, en puntos anteriores, en el referente a la agudeza visual (1.1: Agudeza Visual. Exploración), queda muy claro que en el caso de los G2, no se admite la monovisión, es decir el ojo con peor visión nunca debe tener una AV inferior a 0.1 y no caben restricciones ni excepciones.

Espero que los puntos tratados puedan aclarar algunas de las dudas sobre los requisitos visuales para la conducción. No quiero acabar sin insistir en la importancia de una buena visión para una conducción segura. Son necesarias las revisiones del optómetra y del oftalmólogo para detectar posibles alteraciones y, sobre todo, para asegurarse que utilizamos la graduación óptica apropiada.

Insistir también en que personas con alteraciones visuales que, incluso con la corrección óptica, no alcanzan una buena visión se pueden beneficiar de terapias y ejercicios que pueden mejorar las condiciones visuales, tanto de cantidad y calidad, como de reflejos, tiempo de reacción y visión periférica y deslumbramiento, especialmente tras una cirugía, enfermedades degenerativas o simplemente con la pérdida de aptitudes relacionadas con la edad.

Dr Vergés 
Jesus Marin
Area Oftalmologica Avanzada
Tel: 935513300 – info@areaoftalmologica.com
Calle Dalmases 42 08017 Barcelona

miércoles, 21 de marzo de 2012

CUANDO LA PREVENCIÓN SE CONVIERTE EN MALA PRÁXIS


Hace unos días (12 de marzo), fue el día mundial del glaucoma, una enfermedad que supone la segunda causa de ceguera en el mundo, motivo suficiente para que los oftalmólogos intenten mentalizar a la población de la necesidad de realizar revisiones para su detección precoz  y, que mejor oportunidad que el día mundial del glaucoma para concienciar de esta necesidad. Para ello se suelen organizan conferencias o, como hicimos en Área Oftalmológica Avanzada,  se publica información al respecto.
 
En algunos casos se va más allá y se organiza una jornada de puertas abiertas, con revisiones para poner de manifiesto un posible glaucoma que todavía no se ha manifestado, una iniciativa muy loable pero también muy peligrosa cuando no se realiza correctamente o se persiguen otros fines.

Cuando se hace una campaña de detección del glaucoma hay que aportar los medios técnicos y humanos adecuados para que el resultado de la revisión sea veraz y sobre todo valorable. El motivo de este artículo es que como cada año, acude a nuestro centro gente asustada porque en una de estas revisiones le diagnosticaron un glaucoma, incluso se prescribió un tratamiento médico, aun sabiendo que este tipo de fármacos tienen muchos efectos secundarios que, de no ser necesario su administración, es preferible no prescribirlos. 

Este año no ha sido la excepción y nuevamente hemos tenido pacientes asustados que tras una exploración cuidadosa hemos visto que el glaucoma detectado no era tal. Entre estos casos destaca uno que por flagrante me ha llevado a escribir estas líneas, se trata de un paciente que acudió a una clínica importante de Barcelona, donde su servicio de oftalmología había organizado una de estas campañas de detección del glaucoma. Se trataba de una paciente que encontraron la presión intraocular elevada y le explicaron que se trataba de un glaucoma y que debía realizar pruebas y tratamiento lo antes posible. 

La paciente asustada acudió a nuestro centro, donde se visita habitualmente y nunca le habíamos encontrado la presión elevada. Se realizó una nueva exploración y no aparecían signos ni de hipertensión ocular ni de glaucoma.  Lo primero que hicimos es aclararle que aun en el hipotético caso de tener la presión alta, no significa que padezca un glaucoma, primer error grave en la información que se dió a esa persona (mal inicio para una campaña de prevención e información sobre el glaucoma).

Cuando la paciente nos relató cómo había sido la revisión, entendimos lo que había pasado. La revisión la realizó una persona que no era oftalmólogo, lo había hecho con un tonómetro de aire, que sabemos  tiene un índice de error muy elevado y por ello es necesario complementar con otras pruebas y, lo más grave, la toma se realizo con las lentillas puestas, incluso después de que la paciente preguntara si era necesario retirarlas para que la toma fuera correcta, tal como había hecho en otras ocasiones. La respuesta textual según nos relata fue, “no es necesario, no creo que las lentillas modifiquen la toma de la presión”. Un cúmulo de errores que es del todo intolerable.

Ante prácticas de este tipo solo cabe denunciarlo y advertir a la gente de que mire con mucho cuidado el centro y el oftalmólogo que elige para confiar sus ojos, su vista. 

Es necesario que la gente sepa que al contratar una mutua, tiene derecho a que le informen sobre el centro al que se dirige, los médicos que lo atenderán y tecnología que utilizarán porque  a pesar de que el nivel medio de los médicos es alto, no todos son iguales, la experiencia y el nivel de formación marcan la diferencia, así como la inversión que se realiza para actualizar las tecnologías propias de cada especialidad.

Vivimos un momento de”crisis” que  puede llevar a prácticas nada deseables, como la de organizar jornadas de este tipo, cuya finalidad principal es la de captar pacientes sin más, haciendo mucho daño a los centros que sí organizan de una forma seria campañas informativas y de detección precoz que, afortunadamente son la mayoría. 

La cultura del “low cost”  en temas de salud puede ser muy peligrosa, podemos pasar de un ajuste de precios sin reducir la calidad, a utilizar unos medios que están por debajo de ese mínimo de calidad exigible para una buena praxis. Hay que huir del “todo vale”, especialmente cuando nos jugamos nuestra salud. Toca informarse bien para elegir correctamente. Mejor prevenir que curar. 
Dr Vergés
Area Oftalmologica Avanzada
Tel: 935513300 – info@areaoftalmologica.com
Calle Dalmases 42 08017 Barcelona

lunes, 19 de marzo de 2012

GLAUCOMA NORMOTENSIONAL ASOCIADO A LA APNEA DEL SUEÑO

El glaucoma normotensional (NTG) es una neuropatía óptica asociada al nervio óptico glaucomatoso y cursa con pérdida progresiva de grosor de la capa de fibras nerviosas (RNFL), defectos característicos del campo visual (CV), cámara anterior de ángulo abierto por gonioscopia y una presión intraocular máxima inferior a 21 mm de Hg.

Los factores de riesgo del NTG incluyen,  reducción del flujo sanguíneo ocular,  alteraciones de la coagulación, hipotensión sistémica, desordenes vasculares isquémicos y enfermedades autoinmunes.



Papila Glaucomatosa
Hay varias teorías sobre la patogénesis del glaucoma normotensional. Por un lado la hipótesis mecánica que propone que hay una susceptibilidad anormal a la presión intraocular normal. También se baraja la etiología vascular, con reducción del  flujo sanguíneo ocular, de origen múltiple, aunque destacan el vasoespasmo, hipotensión sistémica y los problemas de coagulación, causa que  pueden inducir una isquemia del nervio óptico.

Lo que sí es novedoso y de ahí el motivo de este artículo, es que se han publicado diferentes estudios en los que se puede encontrar una correlación entre el NTG y la apnea del sueño, con una prevalencia de un 5.7%.  Una cifra nada despreciable, estadísticamente significativa y que,  asumiendo que este tipo de glaucoma es difícil de diagnosticar (no cursa con elevación tensional), y las consecuencias finales son la pérdida irreversible de la visión, la ceguera si no se trata a tiempo, entonces es comprensible que nos empecemos a preocupar por aquellos pacientes que tienen apneas del sueño, de la necesidad de ser explorados por un oftalmólogo para descartar el GNT.

La apnea del sueño, denominada como APNEA DEL SUEÑO OBSTRUCTIVA/SINDROME HIPOPNEA (OSAHS) se caracteriza por episodios recurrentes, completos o parciales,  de obstrucción  de la vía aérea superior  durante el sueño.

Estudio del sueño en un paciente con apnea

La apnea se define como el cese del flujo aéreo durante al menos 10 segundos, acompañado de esfuerzo para respirar.

La hipoapnea obstructiva se define como una reducción mínima del 30% en el movimiento tóraco-abdominal o flujo aéreo (comparado con la línea basal), con una duración de al menos 10 seg y con un incremento igual o mayor al 4% de desaturación de oxigeno.

La alteración respiratoria obstructiva puede ser superior a 2 minutos, conduciendo a hipoxia severa e hipercapnia. Durante la noche, pueden ocurrir alteraciones respiratorias que llegan a alcanzar hasta un centenar de episodios, causando alteraciones severas del sueño que se manifestaran con somnolencia diurna. La repetitiva activación simpática durante el despertar del sueño a veces causa arritmias cardíacas severas  e hipertensión sistémica.

El OSAHS es un factor importante  para desarrollar enfermedades cardiovasculares y neurovasculares. El OSAHS puede ocasionar hipoxia transitoria e incrementar la resistencia vascular, lo cual puede comprometer la perfusión y oxigenación  del nervio óptico  y causar la te mida neuropatía óptica glaucomatosa.

La obstrucción intermitente de la vía aérea superior en el OSAHS durante el sueño, puede causar hipoxia con el consiguiente detrimento de la PaO2 e incremento de PaCO2.  La insuficiencia vascular episódica puede comprometer la perfusión del nervio óptico y su oxigenación y consecuentemente causar neuropatía óptica.

La recurrencia de apnea/hipoapnea,  puede causar hipoxia transitoria  e incremento de las resistencias vasculares y entonces comprometer la perfusión de la cabeza del nervio óptico. La disminución de la perfusión ocular causada por la hipoxia y el vasoespasmo asociado con el  OSAHS será responsable del adelgazamiento de fibras nerviosas en la retina, las que darán lugar al nervio óptico, hecho que podemos poner de manifiesto con las nuevas pruebas diagnósticas de tomografía, OCT y GDx, muy útiles en el diagnóstico precoz.

Estudio del nervio óptico mediante GDX

Estudio del nervio óptico mediante OCT
Por todo ello, aconsejamos que pacientes afectos de cualquier alteración del sueño, consulten  para valorar el riesgo de desarrollar un glaucoma normotensional (GNT) y para ello es necesario acudir a un centro de oftalmología con expertos en glaucoma y con la tecnología necesaria para estudiar las fibras nerviosas, la excavación papilar y los defectos visuales que se manifiestan en la campimetría, especialmente cuando se hace con estímulos de doble frecuencia, tal como hemos incorporado en nuestra Unidad de Glaucoma de Área Oftalmológica Avanzada.

Campimetria de doble frecuencia (FDT)

Estudio de un paciente con glaucoma




Si padece trastornos del sueño no dude en consultar a su oftalmólogo de confianza o ponerse en contacto con nosotros para realizar un estudio rápido e indoloro para descartar el GNT.  






Dra. Elvira Llevat
Area Oftalmologica Avanzada
Tel: 935513300 – info@areaoftalmologica.com
Calle Dalmases 42 08017 Barcelona

viernes, 16 de marzo de 2012

TRASTORNOS POR DEFICIT DE ATENCIÓN E HIPERACTIVIDAD (TDAH). IMPORTANCIA DE LA VISIÓN EN EL DIAGNÓSTICO Y SU TRATAMIENTO

En los últimos años hemos visto un incremento significativo de TDAH y su implicación en la vida diaria. EL TDAH es la causa principal en el fracaso escolar en los niños, el bajo rendimiento en los estudios o una mala adaptación social en adolescentes e incluso, es responsable de algunos  problemas laborales en los adultos.

En este artículo queremos poner de manifiesto  algunas de las claves de este trastorno, las implicaciones con el sistema visual y algunas recomendaciones para su diagnóstico y tratamiento. Los temas que trataremos son:
  • Qué es la atención
  • Trastornos de la atención
  • Cómo reconocer un TDA
  • Factores Biológicos en el TDA
  • Modelos de TDA
  • ¿Todos los hiperactivos son TDA?
  • Comorbilidad en el TDA
  • Neuroplasticidad,  atención y motivacion  en el TDA
  • Cómo ayudar a los TDA
  • Papel de los profesores en los casos de TDA
  • Visión y TDA
 QUÉ ES LA ATENCIÓN.

Todos sabemos lo que significa la atención pero el concepto es tan amplio que conviene ir acotando para entender mejor cómo estudiarla y especialmente, cómo tratarla cuando presenta alteraciones. Podríamos definir la atención como el proceso central implicado en el control y la ejecución de la acción. La atención selecciona la información sensorial y los procesos mentales encaminados a estructurar una determinada actuación. Prestamos atención a algo para actuar después.

La atención se relaciona con múltiples procesos de la vida diaria, desde el aprendizaje,  en todas sus facetas, hasta la toma de decisiones para elaborar un plan de acción.

El concepto de atención va muy ligado al de “vigilancia”, para algunos autores sería el primer nivel atencional,  aunque para otros serían conceptos diferentes, la vigilancia sería un proceso temporal mientras que la atención es un proceso espacial. La vigilancia sería equivalente al estado de alerta, también llamado “arousal”  y se caracteriza por reclutar  recursos para ser usados por la atención, prepara las estructuras neuronales para el procesamiento de una determinada acción, como cuando estamos parados con el coche delante del semáforo en rojo, estaremos atentos a cuando se ponga verde, nuestro cerebro esta activado, vigilante, receptivo a un cambio de color en el semáforo, favorece que nuestro sistema perceptivo visual pueda detectar el cambio de color.

Clasificación de la Atención. Desde un punto de vista neurofisiológico, existen diversas formas atencionales:
  • Atención Focalizada, que consiste en dirigir la captación de información sensorial hacia una sola fuente, nos fijamos en una sola cosa. Es el primer proceso atencional que se adquiere en el desarrollo evolutivo.
  • Atención Sostenida, que consiste en la capacidad de mantener la atención en un determinado proceso de forma mantenida, durante varios minutos. Sería el segundo nivel de desarrollo de la atención en el proceso evolutivo de maduración en los niños.
  • Atención Selectiva, es la capacidad para seleccionar uno o varios estímulos en un ambiente de múltiples estímulos. Debemos centrarnos en lo que nos interesa, descartando otros estímulos que denominamos distractores. Es evidente que la atención selectiva será fundamental en todos los procesos de aprendizaje.
  • Atención dividida, que es la capacidad para atender a dos estímulos diferentes de forma simultánea y con el mismo grado de eficacia.
  • Atención Alterna, es la capacidad de cambiar de una tarea a otra sin confundirse y manteniendo el mismo grado de eficacia.
  • Atención Ejecutiva, es la capacidad para controlar nuestros procesos cognitivos. Interviene en situaciones de toma de decisiones, de detección de errores, enfrentarse a tareas novedosas o en la inhibición de respuestas automáticas. Representa el grado más elevado de atención en el desarrollo evolutivo.
Dónde se localiza la atención en el cerebro. Los estudios de neuroanatomía y neuroimagen sitúan las áreas involucradas con la atención en el cortex prefrontal, cortex parietal posterior y el giro fusiforme de la región occipitotemporal, tal como se muestra en la figura. Las alteraciones en la región prefrontal se caracterizan  por ser individuos que se distraen fácilmente, que les cuesta mantener la atención en algo, les cuesta dar una respuesta rápida, dudan y en muchos casos será inapropiada.
Áreas cerebrales relacionadas con la atención
Áreas cerebrales relacionadas con la atención

La implicación de las áreas parietales posteriores y temporales posteriores, su alteración, explicaría los problemas de tipo confusional, especialmente a la hora de establecer pautas de actuación. En estas áreas llegan estímulos de diferentes áreas sensoriales, son regiones polimodales que procesan información sensorial múltiple, necesaria para la actuación, por ello su afectación se traduce en una actitud de “despistado” y con dificultad para establecer pautas de actuación precisas en cada momento.

El cortex parietal y el giro fusiforme de la región occipitotemporal  se relacionan con funciones auditivo-lingüísticas y visu-lingüísticas de forma que en los pacientes con TDA se ven afectadas, en grado variable en cada paciente, y explicaría porque en aquellos que hay mayor alteración de estas regiones, aparecen problemas en la lectura y la escritura, generalmente relacionado con el reconocimiento de las palabras.

También se ha visto la implicación de regiones límbicas y paraliímbicas, como el cortex ciigulado, giro parahipocámpico, hipocampo y sistema reticular ascendente. Estas regiones relacionan la atención con la memoria, el recuerdo y aspectos emotivos de los estímulos.

Mediante los estudios con PET (tomografía por emisión de positrones), se observa la activación del giro cingulado anterior durante la atención focal en el procesamiento de palabras, así como del cerebelo y regiones parietales posteriores del hemisferio derecho, mientras que en tareas de atención selectiva, se estimulan áreas relacionadas con la visión, regiones parietales posteriores y occipitales.
La conclusión que se obtiene de estos estudios es que, si bien hay ciertas áreas relacionadas con la atención, no hay un área específica para ella, se activan zonas del cerebro que están relacionadas con funciones diversas.

Un hecho muy significativo que se constató en los estudios neuroanatómicos fue  la relación entre atención y motivación y, aunque lo veremos en mayor detalle más adelante, cabe destacar que cuando se realizaban estudios atencionales  planteando una misma tarea a individuos, primero escasamente motivados y luego provocando un elevado grado de motivación, la activación de zonas cerebrales en ambos grupos era muy diferente, tanto en su localización como en la intensidad que aparecía en la RMf, tal como se muestra en la figura, donde se aprecia en (a) el cerebro en la fase de escasa motivación, con menos actividad, menos color rojo, mientras en (b) se aprecia el cerebro del mismo individuo, ahora con alto nivel de motivación, con una mayor actividad en todas las estructuras cerebrales (incremento de los colores amarillo y rojo).

Importancia de la motivación en la actividad cerebral
Importancia de la motivación en la actividad cerebral

Estos hallazgos se suman al hecho referido anteriormente del carácter multifuncional de la atención y la dificultad para su estudio y para establecer pautas de mejora, como cuando buscamos incrementar el rendimiento en tareas de aprendizaje,  en las escuelas o en el deporte.

Qué despierta nuestra atención.  Una pregunta que nos solemos hacer es, por qué determinados estímulos logran captar nuestra atención y otros no. La respuesta es doble, por un lado se debe al contraste de los estímulos que llegan a través de las vías sensoriales y por otro, al estado de alerta de esas vías sensoriales. Si estamos oyendo una conversación, en un tono monótono, y de pronto alguien grita, seguro que todos desviamos la mirada, nuestra atención, hacia el lugar de donde proviene el grito. El contraste de sonido es el que capto nuestra atención y además lo hizo de forma automática.
Una vez hemos prestado atención a un estímulo nuevo, emergente, la siguiente pregunta sería, qué es lo que  determina que sigamos prestando atención a ese estimulo. La respuesta es múltiple, lo primero y más importante, es el interés que tenemos en esa información, a mayor interés, mayor capacidad de mantener la atención. En segundo lugar, los conocimientos que tenemos sobre ese tema, cuanto más sabemos, más fácilmente podemos mantener la atención sobre algo relacionado con ese tema, requiere menos esfuerzo. Cuando se trata de algo nuevo, el requerimiento atencional es mayor y por ello el tiempo que invertiremos en atenderlo será menor. Esto es importante en cualquier proceso de aprendizaje, cuando un profesor explica algo nuevo debe saber que debe captar la atención de los alumnos de forma intensa y por poco tiempo, no más de 15 minutos. En tercer lugar tenemos el nivel de actividad de nuestro organismo, de nuestra mente.  El nivel de atención no se mantiene constante durante todo el día, tiene fases cíclicas que se relacionan con los biorritmos (nivel de cortisol en sangre), cansancio, sueño, aspectos emocionales, etc.

Para memorizar aquello a lo que prestamos atención, especialmente en los procesos de aprendizaje, es necesario tener tiempo de descanso y de reflexión, para que los datos pasen de la memoria operativa a los almacenes de memoria a largo plazo. En los procesos de aprendizaje se recomienda que cada hora se debiera dejar unos minutos para esta reflexión y anclaje o consolidación de la información atendida, relacionarla con los conceptos que ya disponen sobre ese tema.

TRASTORNOS DE LA ATENCIÓN.
Existen diversos trastornos de la atención : (1) fatiga atencional y alto nivel de distracción, (Hiòproxesias), (2) fijación de la atención en algo con imposibilidad de movilizarla, de cambiar a otro foco de atención, (Aproxesias), (3) excesiva fijación de la atención, como en los estados místicos,  (Hiperproxesias). De los trastornos de la atención, es el trastorno por déficit atencional (TDA), el que aparece con mayor frecuencia en los niños en edad escolar, hasta un 4%-8% de la población infantil padecería esta alteración, pudiendo presentarse de forma aislada o asociada con hiperactividad, TDAH  (Kaplan 1994, Correas 2006 y Quintero 2006) y donde el factor hereditario tiene un papel muy importante, hasta el 75% en la aparición del trastorno (Riaza 2006), con mayor afectación de varones que de hembras, en proporción variable, desde 3/1 hasta 9/1, según las publicaciones consultadas.

Pese a que el concepto de TDAH ha ido sufriendo cambios a lo largo del tiempo, todos admiten que habría una raíz común, el déficit de atención que arrastra otras alteraciones cognitivas importantes para el aprendizaje escolar, como alteraciones en las funciones ejecutivas, imposibilidad de mantener dos sistemas de información a la vez, déficits en la memoria de trabajo o tendencia a la perseverancia.

CÓMO RECONOCER A UN TDA
Tres síntomas principales caracterizan a los que sufren TDA, falta de atención, impulsividad e hiepractividad (Barkley 1990).

Se trata de niños impulsivos, impacientes, que interrumpen constantemente una conversación, que no dejan hablar a los demás. Este tipo de alteraciones suelen manifestarse de igual manera en edades adultas (Hallowell 1994). Se trata de personas que les cuesta mucho mantener la atención ante cualquier cosa, se cansan enseguida, algo especialmente importante en la edad escolar. Cuando se cansan de la explicación del profesor, empiezan otra cosa y rápidamente pasan a una tercera, de forma que están con varias tareas abiertas pero, sin prestar la atención necesaria para llevarlas a cabo por lo que no acaban ninguna. Se caracterizan por un gran desorden a la hora de organizar el trabajo o cualquier actividad de la vida diaria.

En la mayoría de casos se trata de niños o adultos, nerviosos, inquietos, les cuesta estar sentados en la clase, constantemente realizan movimientos hipercinéticos. Suelen mostrar una gran inmadurez emocional y dificultad en las relaciones sociales, lo que le lleva a un bajo rendimiento escolar y a una mala adaptación laboral cuando se mantiene en edades adultas. En la mayoría de casos hay una baja autoestima, bajo autoconcepto y desconfianza en sus posibilidades, con tendencia a estados depresivos.

El diagnóstico de la enfermedad es de tipo clínico y nos basamos en los criterios antes señalados y que se recogen en la CIE (Clasificación Internacional de Enfermedades), la OMS, según la CIE-10 (1992) y más moderno, la American Psyqhiatric Association, según el DSM-IV-TR (2000). Sin embargo existen muchas formas de manifestación o mejor, grados de afectación,  por ello Waxmonsky (2003) propone que solo hablemos de enfermedad cuando los síntomas de falta de atención e hiperactividad se manifiesten desde la infancia, antes de los 7 años y realmente causen problemas escolares o de inadaptación social, profesional o laboral.

Actualmente se recomienda una estrecha colaboración entre médicos y psicólogos, con la participación de maestros y padres. Los puntos ´más relevantes para acercarse al diagnóstico, serían:

  1. Entrevista con los adultos que estén encargados del niño, y una entrevista con el propio niño o adulto.
  2. Una evaluación general del estado físico que incluya aspectos neurológicos.
  3. El uso de escalas dirigidas al TDAH para padres y profesores sobre el comportamiento del niño.
  4. Administración de pruebas de inteligencia y/o de conocimientos académicos.
  5. Informes escolares sobre los logros académicos. Para evaluar la hiperactividad, se aconseja utilizar los síntomas que recoge el OSM-IVTR y la escala AOHO, Rating Scale IV, que es una adaptación de los criterios diagnósticos presentes en el OSM-IV en forma de escala, tanto para padres como para maestros. La prueba está baremada y adaptada al español en la versión para padres.

FACTORES BIOLÓGICOS EN EL TDA
Dos son los factores biológicos relacionados con el TDA, anomalías en los neurotransmisores y anomalías genéticas. En los sujetos afectos de TDA se supone que habría un déficit en los niveles de dopamina, norepinefrina y  serotonina, neurotransmisores activadores, que al ser deficitarios explicaría parte de los problemas que tienen este tipo de pacientes. La sintomatología antes señalada mejora con la administración de anfetaminas (Aderall), Permolina (Cylert) o, el más utilizado, el metilfenidato (Ritalin). Estos datos apoyan la idea de un déficit de catecolaminas en los afectos de TDA, ya que mejoran con su administración, idea  propuesta inicialmente por Kornestky, aunque la realidad es que al medir los niveles de neurotrasmisores en los TDA, en la mayoría de casos, no se aprecian niveles inferiores respecto a los individuos normales.

Los factores genéticos parece que son evidentes en el momento que se ha visto una mayor incidencia de la enfermedad en miembros de una misma  familia. Se ha encontrado un gen defectuoso para receptores de la Dopamina, del tipo D2 (Comings 1984), aunque se comparte con otras enfermedades como el Síndrome de Tourette y el alcoholismo. La realidad es que no hay un gen específico del TDA.
Junto a estos hallazgos, una de las hipótesis que va ganando adeptos es la de la sobreexcitación, donde los sistemas de filtrado de los estímulos sensoriales que acceden al cerebro, el sistema reticular, fallaría, de forma que no se produce tal filtrado, no hay una inhibición de los estímulos irrelevantes. La sobrecarga resultante conduce a una especie de “apagón” cognitivo. Esta situación explica porque los niños con TDA les cuesta mantener la atención selectiva a un foco único, a un estímulo auditivo o visual frente a otros estímulos del entorno que compiten con el que debería captar su interés.

Frente a esta hipótesis encontramos una versión contraria, la que defiende que los TDA, sus centros cerebrales superiores, no reciben suficientes entradas desde los centros inferiores, por ello la desatención o la hiperactividad se debería a un intento por elevar el nivel de excitación  de estos centros superiores. Es la teoría de la excitación óptima.

Wender (1971), fue el primer investigador que postuló la génesis del TDA como un fallo en los centros de reforzamiento cerebrales y sus conexiones con otras regiones del cerebro. Esta idea la siguieron otros investigadores como Berkley, que señala que los afectos de TDA mejoran cuando el refuerzo es frecuente y constante, de esta forma se puede guiar y sostener la atención sobre una tarea específica así le lleva a decir, “no hay TDA cuando se juega con la Nintendo”.

Los estudios de Berkley,  junto a los que se han ido realizando por otros autores en los últimos años, señalan una participación importante del área cerebral prefrontal, donde se encuentra el ejecutivo central, básico en la toma de decisiones y en el planteamiento en la resolución de problemas. Estos estudios han dado lugar a dos modelos básicos de interpretación de la fisiopatología del TDA.

MODELOS DE TDA.
Dos modelos básicos permiten explicar el TDA, el modelo de Mirsky y el modelo de Barkley. El primero pone de manifiesto el déficit de atención como origen del resto de alteraciones implicadas en la enfermedad. Se daría una alteración en el circuito cortical posterior, involucrando a la corteza temporal superior posterior y  corteza parietal inferior, implicadas en la capacidad para focalizar la atención, en concentrar los recursos atencionales para una determinada tarea, al tiempo que se ignora la estimulación distractora. Se caracteriza porque son niños muy distraídos y se pone de manifiesto con las pruebas que miden la atención focalizada, dividida y sostenida, en la que la función visual juega un papel muy importante.

El segundo modelo, el propuesto por Barkley, pone el acento en una falta de regulación del control de la conducta, que viene determinada por una dificultad en la capacidad inhibitoria de estos niños y se acompañaría de una tasa elevada de impulsividad e hiperactividad.  La alteración se focalizaría en las regiones anteriores, en el lóbulo frontal, afectando al ejecutivo central y manifestándose en la atención ejecutiva.
Tres son los puntos alterados en la disfunción del ejecutivo central: la integración temporal, la memoria de trabajo y la inhibición. Mediante estudios de neuroimagen se ha visto que en estos pacientes aparecen cambios en las regiones implicadas en la atención, básicamente  el cortex prefrontal, el cíngulo anterior  y los núcleos estriados, aunque no existe un tipo de lesión específica de esta enfermedad (LJ Seidman 2005).

La memoria de trabajo permite retener los datos necesarios para evaluar y resolver un problema. Cuando falla la memoria de trabajo, como ocurre en los afectos de TDA, no se dispone de los datos necesarios y no se pueden resolver los problemas, lo cual hace que descienda el interés por la explicación al tiempo que aparece un cierto grado de frustración que refuerza negativamente la actividad que se estuviera llevando a cabo..

Los estudios con neuroimageen muestran que habría  alteraciones en los circuitos frontoestriatales y en regiones corticales posteriores (S Durston 2003). Para algunos autores, la hipoactivación frontal que se observa en los niños que padecen TDA sería el reflejo de una disfunción del proceso de maduración del cortex prefrontal.

Quizás el principal problema de los que sufren TDA se manifieste en la época escolar, en el bajo rendimiento por falta de atención y déficit de memorización. Estos niños no consiguen seguir un curso normal, no atienden a las explicaciones de los profesores y no consiguen memorizar la información necesaria para seguir materias que se basan en conceptos ya aprendidos. Sin embargo sabemos que este problema se mantendrá en los adultos, se dará toda la vida, tal como señala Berkley (1997), para él se trataría de una enfermedad crónica, como la diabetes, que requiere atenciones toda la vida, básicamente ayudas a controlar la inhibición conductual.

¿TODOS LOS HIPERACTIVOS SON TDA?
La pregunta es pertinente desde el momento en que no existe una alteración anatómica clara en el cerebro. Si bien hay datos que apoyan una disfunción de las áreas prefrontales, del ejecutivo central, los datos de niveles de neurotrasmisores  y neuroanatómicos, no son plenamente conclusivos. Estos hechos, más que poner en duda la existencia de la enfermedad, lo que nos indicarían es que algunos de los casos diagnosticados de TDA, pudieran tratarse de simples casos de falta de maduración o de hieractividad sin otras alteraciones.

McGuinness (1985) refiere que la incidencia de TDAH es mucho más alta en los varones, en los que es típico un cierto carácter de impaciencia, vehemencia, tendencia a imponer su voluntad, aspectos que solemos ver en lo que denominamos “macho alfa”. Es cierto que no todos los chicos son así pero, en muchas ocasiones encontramos este tipo de actitudes, especialmente en edades adolescentes, donde el rol en el grupo es muy importante, acompañado de una cierta rebeldía y desinterés por todo lo convencional y lo que se refiere al mundo de los adultos.

Otro estudio realizado por Zentall y Meyer (1987) con niños diagnosticados de TDAH, mostro que había dos grupos con respuestas diferentes, según tuvieran un carácter más extrovertido o un carácter introvertido. El grupo de TDA con un carácter más extrovertido, mostraban una mejora importante en la resolución de problemas cuando se asociaba una hiperestimulacion, cuando se les pedía que realizaran la tarea que se iba a evaluar  junto a otra tarea adicional, (hiperactividad). Los resultados mostraban que el nivel de acierto en los TDA con extroversión era muy superior al grupo de TDA con carácter introvertido y, similar o incluso superior a los valores obtenidos en otro estudio paralelo con niños normales, una situación totalmente contraria a lo que cabría esperar, ya que de sufrir un verdadero TDA,  tanto los niños introvertidos como extrovertidos, debían obtener resultados mediocres ante la situación de hiperactividad y, como en el caso del grupo de extrovertidos no acorría así, se ponía en duda que fueran niños con un verdadero TDA. Estos estudios vienen a mostrar que los criterios diagnósticos  de los TDA no siempre son acertados y muchos niños con TDA pueden estar en el límite con otros cuadros similares pero, con un enfoque terapéutico diferente.

Existe una gran proximidad entre los TDAH y los casos de inadaptación social, los TC (Trastornos de Conducta) y los TDO (Trastorno Desafiante Oposicional) y en la mayoría de los estudios se pone de manifiesto un hecho común a las tres situaciones, la existencia de patología familiar ambiental como, depresión materna, discordia matrimonial y entornos que favorecen la conducta oposicional (Waldman 1990), en estos casos aparece con mayor frecuencia niños con TDAH, hiperactividad y fallos atencionales que conducen a retraso escolar pero, la realidad es que no hay una alteración orgánica, neurológica, es un problema puramente funcional que requiere un tratamiento muy diferente al que se aplicaría a un verdadero TDAH.

Los estudios de Berkley (1997), también señalan que algunos de los niños diagnosticados de TDAH, coincidían en una historia de ambiente familiar conflictivo y con antecedentes de TDAH en alguno de los padres, sin embargo, aparecían diferencias importantes en la manifestación o grado de afectación. Los niños que eran más revoltosos se tendía a ignorarlos o apartarlos de las actividades que realizaban los otros niños, y en estos casos la severidad del TDAH era mayor que aquellos niños que tuvieron una experiencia más gratificante en los primeros años. Esto hace pensar que el factor ambiental podía tener un papel importante en el desarrollo del proceso.

Una de las conclusiones más importantes a las que se llegaba era el papel fundamental de los educadores, que tuvieran un cuidado especial en esos niños con tendencia a la hiperactividad, ya que de ellos dependía que se controlara la progresión del cuadro, que simplemente quedara en un niño con tendencia a la distracción y que no evolucionara hacia un verdadero cuadro de TDAH.

Otro dato interesante es el concerniente a la posible génesis de la enfermedad por niveles bajos de neurotrasmisores y el beneficio de los fármacos estimulantes como las anfetaminas o similares. La realidad es que no se ha conseguido demostrar que los pacientes con TDH tuvieran un nivel significativamente bajo de neurotrasmisores con respecto a sujetos normales y, la administración de fármacos estimulantes consigue mejorar las condiciones perceptivas y de comprensión y memoria en los TDAH así como a los sujetos normales, de forma inespecífica, por lo que no se puede inferir que la causa sea claramente un déficit de estos.

También se ha relacionado el TDAH con intoxicaciones con monóxido de carbono o plomo (Feingold 1975), aunque no ha podido ser demostrado plenamente (Conners 1980). Sin embargo parece que sí existiría una cierta relación con la alergia. Marshall (1989) encontró que los casos de TDAH presentaban mayor incidencia de cuadros alérgicos, especialmente de tipo alimenticio, como intolerancia a la glucosa o al gluten y que la respuesta neuroquímica asociada a la alergia es muy similar al patrón de respuesta de hipoactivación relacionado con el TDAH. Podría ser que las reacciones alérgicas influyan directamente en la función cerebral (King 1981). Un dato que apoya esta teoría es el hecho de que el cuadro de TDAH mejora cuando mejora el cuadro alérgico (Marshall 1989).

COMORBILIDAD EN EL TDA
Es frecuente que los pacientes con TDA presenten otras alteraciones, es lo que conocemos como comorbilidad y los estudios a este respecto señalan que el 68,2% de los TDA tendrán asociado alguno de los trastornos que referimos a continuación (MTA Cooperative Group 1999).

1.- Trastornos de Ansiedad. En un estudio de Biederman (1991), se encuentra que le 25% de los TDA presentaban trastornos de ansiedad, especialmente del tipo, ansiedad excesiva (TAE) o ansiedad por separación (TAS) y no tanto en las formas fóbicas (Last 1992). No hay un predominio claro de las formas de TDA, parece que la ansiedad se asocia tanto en las formas atencionales como en las de hiperactividad.

Cuando hay una asociación de TDA y ansiedad, se suele agravar el rendimiento escolar, las relaciones sociales y muy especialmente la convivencia familiar, por ello es importante hacer un diagnostico correcto para poder ayudar a estos niños o adolescentes, ya que es en este periodo de edad cuando se da con mayor intensidad, pudiendo aparecer cuadros de mayor excitación hasta formas depresivas de difícil tratamiento.

2.- Trastorno de Gilles Tourette. Este trastorno se trata de un cuadro de tics, motores o fónicos, con carácter crónico y muy característico. Se calcula que los que lo padecen  presentan TDA en el 20%-90% de los casos, según las estadísticas de los distintos trabajos publicados.

3.- Trastornos del Aprendizaje. Los estudios actuales revelan esta asociación, de forma que un tercio de los niños con TDA presentan trastornos del aprendizaje (TA) y de la misma forma, un tercio de los niños con TDA presentan retraso escolar por TA.

La alta comorbilidad entre TA y TDA, hace que sea difícil diferenciar entre estos dos trastornos que, aunque comparten puntos comunes, son entidades diferentes y con tratamientos también diferentes. Los niños con TA tienen un rendimiento lento e incorrecto mientras que los afectos de TDA, el rendimiento es rápido e incorrecto.

4.- Trastornos del Sueño. En el 50 % de los casos con TDA se asocian problemas relacionados con el sueño, dificultades en el inicio del sueño, despertar nocturno frecuente, inquietud, pesadillas, somnolencia diurna y cansancio en el despertar.
Otros problemas del sueño que se asocian con el TDA son los síndromes de las apneas del sueño (25%), síndrome de piernas inquietas o de movimientos periódicos de las extremidades (36%) (Sung 2008).

5.- Trastorno Obsesivo-Compulsivo (TOC). Este tipo de trastornos se caracteriza por tratarse de individuos que presentan pensamientos recurrentes  (obsesiones) o comportamientos repetitivos  persistentes, perturbadores o no. La asociación de TDA con TOC se cifra en torno al 6-33% (Toro 1992) y son  pacientes que  suelen presentar síntomas depresivos, mayor retraso escolar y dificultades en el ambiente familiar.

6.- Trastornos Bipolares (TB). Se calcula una incidencia de TB en la población normal que va desde el 1.6% en Finlandia,  hasta el 16% en Massachusetts en la casuística revisada por Biederman. La realidad es que parece que hay una gran prevalencia de individuos con cierto grado de trastorno bipolar y los que lo padecen, la mayoría asocian algún otro tipo de alteraciones, entre ellas el TDAH, que se presentaba en el 62% de los casos, cifras que para otros autores alcanzaría casi el 100% de los pacientes (Wozniak, 1995).

Es difícil establecer el diagnóstico diferencial entre TDAH y TB, en ambos casos se trata de niños con alta actividad motriz, irritabilidad, impulsividad, verborrea y suelen presentar dificultades para conciliar el sueño, baja capacidad para enjuiciar y son muy distraídos, sin embargo un experto en este tipo de patologías podrá establecer el diagnóstico preciso y enfocar el tratamiento apropiado.

7.- Consumo de Drogas.-  La mayoría de estudios ponen en evidencia que en los casos de TDAH, la incidencia del consumo de drogas es mayor así como la edad de inicio, empiezan antes respecto a la población normal (Sulli van y Levin, 2001 ). En el trabajo de Biederman (1995), el 52 por 100 de los pacientes con TDAH en la infancia presentaron un trastorno por consumo de sustancias a lo largo de la vida, mientras que en la población sin TDAH este porcentaje fue del 27 por 100. En los pacientes con TDAH no se ha encontrado

una especial predisposición al consumo de ciertas drogas, quizás hay un discreto predominio del cannabis. En los estudios de Biederman  y otros autores, se especifica  la mayor propensión a las recaídas a la drogodependencia después de tratamientos de desintoxicación en los casos de TDAH.
Un tema que preocupaba en estos estudios era saber si los niños que fueron tratados con estimulantes podían tener una mayor incidencia de abuso de drogas en edad adulta. Los resultados mostraron que no era así y que estos niños tenían una incidencia más baja que los no tratados e incluso que la población normal, respecto al consumo de drogas (Barkley 2003).

NEUROPLASTICIDAD,  ATENCIÓN Y MOTIVACION  EN EL TDA
El término Neuroplasticidad define los cambios de las representaciones corticales en función de la experiencia, un ejemplo que evidencia lo que supone la neuroplasticidad  es el experimento de Jenkins (1990), del mono que recibe estímulos eléctricos de distinta frecuencia en tres dedos de la mano y se observa que tras aprender a diferenciar las corrientes, hay un cambio en el cortex sensorial correspondiente a los tres dedos utilizados en el experimento.

Este experimento es interesante porque tiene una segunda versión, así como en la experiencia original se premiaba al mono cuando acertaba en la identificación de las frecuencias, en esta segunda ocasión, se premiaba al mono siempre, tanto si acertaba como si no, e incluso el tiempo de entrenamiento se alargó el doble respecto a la experiencia original. Los resultados mostraron que  no se habían producido cambios en el cortex, no había neuroplasticidad, no se había desarrollado la zona del cerebro correspondiente a los dedos estimulados como ocurrió en el experimento original. La explicación para este fenómeno es que no se había prestado atención, no era necesario porque siempre había recompensa y esa falta de motivación ocasionaba la desatención en la tarea realizada y por ello no se generaban nuevas conexiones y el proceso de  aprendizaje era mínimo.

Para mejorar la atención podemos valernos de dos métodos, uno que consiste en administrar fármacos que actúan como los neurotrasmisores que se movilizan en los procesos atentivos, como la dopamina, activando el sistema nervioso central y con ello los mecanismos de atención, y otro en el que se busca incrementar los niveles de dopamina de forma natural, sin necesidad de administrar ningún fármaco, directamente, mediante la motivación.

En el caso de los TDA, se trata de motivar mediante tareas que sean altamente gratificantes, para conseguir que el propio cerebro segregue más dopamina y mejore la capacidad atentiva de estos pacientes, especialmente en lo que respecta a la atención selectiva y la sostenida. Atención y motivación deben ir de la mano.

En el área A10 se halla uno de los sistemas dopaminérgicos más importantes del organismo, con fibras que se dirigen directamente hacia el cortex frontal, al núcleo estriado ventral, fundamentalmente al núcleo accumbens. La activación de este núcleo por la descarga de dopamina, provoca la liberación endógena de opiáceos que produce una sensación de bienestar. Junto a este efecto, bien conocido por los adictos a los opiáceos, también se ha visto que produce una acción muy potente de mejora de la comprensión, en especial de tipo espacial así como de la consolidación de lo aprendido en la memoria de largo tiempo. Se mejora el aprendizaje pero siempre que se relacione con experiencias positivas, en las que se produce un resultado “mejor de lo esperado”.

Las experiencias de castigo, no gratificantes, tendrían el efecto contrario, un bloqueo en el la descarga de dopamina y opiáceos que interfiere en el proceso de aprendizaje, en la comprensión y en la memorización, por ello es tan importante evitar este tipo de experiencias, el castigo, cuando se esta enseñando algo, en los colegios.

Waelti (2001), demostró el papel de la gratificación en los procesos de aprendizaje, señalando que se producía no solo cuando se daba el premio por una acción correcta sino cuando se creaba una expectativa de premio, ante la posibilidad de recibir ese premio ya se producía la descarga dopaminergica y la mejora en las facultades para aprender algo. Con estos hallazgos se ha buscado este efecto facilitador del aprendizaje, de mejora de la atención, mediante la motivación, se utiliza  el aprendizaje asociativo mediante el condicionamiento operante, se asocia una acción con el premio de forma que el simple hecho de plantearse esa acción ya se acompaña de la sensación gratificante del premio que obtendrá, se busca la motivación asociando la acción y el premio final.

La gratificación también se obtiene bajo otras circunstancias, como la de ingerir chocolate o escuchar música, en  ambos casos se produce una descarga de dopamina que consigue un efecto potenciador de la atención y de la capacidad de aprender, por ello mucha gente se vuelve adicta al chocolate o estudia con música, les ayuda a concentrarse y mejora la capacidad de comprensión y memoria.
Kampe 2002 demostró que este efecto gratificante también se obtenía mediante la visualización de imágenes agradables, una mirada afectiva o una película que nos guste. Esto lo aplicaremos en el tratamiento, para mejorara las capacidades cognitivas relacionadas con la atención mediante la gratificación que podemos obtener con videojuegos que nos diviertan y que aporten imágenes positivas para cada uno.

CÓMO AYUDAR A LOS TDAH.
La afectación de TDA la podríamos caracterizar como una “sobrecarga”, el fallo en la inhibición de los estímulos entrantes satura los recursos que tenemos para atenderlos a todos. La sobrecarga del sistema hace que no haya una jerarquización correcta respecto a qué estímulos debemos atender, se suele caer en el error de atender a estímulos que son irrelevantes para la tarea que se está desarrollando.
Se recomienda que en estos casos la información nueva se de en “paquetes” muy concretos, muy claros y pequeños y que se acompañe de periodos de tiempo de reflexión, que el niño pueda pensar sobre lo aprendido, que lo visualice y que lo verbalice para mejorar la comprensión y el anclaje de esa información.
Básicamente hay dos enfoques terapéuticos para el TDA, los que utilizan métodos psicológicos y los que se basan en tratamientos farmacológicos.

1.- TERAPIA PSICOLÓGICA.
En la mayoría de casos se utiliza la terapia psicológica para modificación de la conducta, para adquirir nuevas conductas, reforzar las conductas adecuadas   y para eliminar las inadecuadas. Se utilizan técnicas de “moldeamiento”, reforzando las aproximaciones hacia una conducta deseada o conducta  “meta”. También se utilizan técnicas de “modelado”, en las que el aprendizaje se adquiere mediante observación e imitación (aprendizaje vicario).
Otro aspecto importante es el de tipo social y de responsabilidades, y para ello se utilizan técnicas de “contrato conductual”, en el que quedan plasmados los objetivos propuestos, la gratificación de conseguirlo y las consecuencias negativas del incumplimiento.
Una alternativa a los tratamientos psicológicos es el  Neurofeedback, propuesto por Evans y Abarbarel en 1999 y desarrollado actualmente por Lubar (1999), en la que se propone una remodelación del cerebro, de las áreas alteradas en el TDA aprovechando la neuroplasticidad de este. Se busca modificar la excesiva actividad theta en áreas frontales, típicas de la hipoactividad que manifiestan lso TDA, por un incremento del ritmo hacia una actividad beta. Los resultados parecen muy prometedores pero todavía es pronto para establecer conclusiones que puedan generalizarse en el tratamiento de los afecto de TDA.
En el apartado de Visión y TDA, veremos cómo a través de los mecanismo de la visión se puede ayudar a los afectos de TDA, tanto en el diagnóstico del proceso como en la elaboración de programas específicos para la mejora de las alteraciones específicas detectadas en cada caso.

2.- TERAPIA FARMACOLÓGICA.
El tratamiento farmacológico en el TDA y TDAH, ha experimentado un avance muy importante aunque sin estar exento de controversia. No es el objetivo de este artículo profundizar en este campo, se puede consultar la bibliografía existente y, en todo caso,  lo dejamos para los psiquiatras. Únicamente señalar que los fármacos estimulantes como el metifenidato (Rutilan),  tendrían alta eficacia a corto plazo pero, esa eficacia irá disminuyendo con el paso del tiempo  (Rapoport 1978, Berkley 1990 y Jacobvitz 1990).
Por otra parte no hay un consenso en las dosis adecuadas para cada caso, estás deberían ser menores cuando el objetivo diana es un retraso escolar y aumentar cuando el objetivo diana está relacionado con actitudes más violentas, pero tampoco los estudios realizados son plenamente conclusivos (Swanson 1991).
Como novedad en el campo de la farmacoterapia estaría los estudios realizados con electroencefalografía cuantitativa mediante análisis de Fourier (EEGC), que aportarían unos patrones que permiten ajustar el tipo de tratamiento y sus dosis. Los pacientes con ritmo alfa frontal responden mejor a los antidepresivos, los que tienen predominio de ritmo theta frontal responden mejor a los estimulantes y los que tenían alfa frontal con hipercoherencia, respondían mejor a los anticonvulsionantes (Mann 1991 y Chabot 1996).

PAPEL DE LOS PROFESORES EN LOS CASOS DE TDA
Es fundamental que el profesor comprenda y asimile el trastorno del niño. Si cuenta con una información adecuada, podrá comprender mejor que la actitud del hiperactivo es consecuencia del  trastorno que sufre y que no se debe a un empeño en «hacerle la clase imposible ». A continuación exponemos algunas recomendaciones que consideramos importantes para los profesores, unas, fruto de nuestra experiencia y otras, obtenidas de las experiencias referidas en la literatura, como las sugeridas por Dolores Castillo.
  • Actuar siempre de forma que transmita su fe en el alumno; esperar de él que actúe bien, proporcionándole aquello que puede hacer  y que lo consiga de forma adecuada.
  • Estar seguro de que sus objetivos con respecto al niño son adecuados y razonables para éste, asegurándose así el éxito.
  • Ignorar en lo posible la conducta inadecuada del alumno hiperactivo, tratando de alabarlo en sus aspectos positivos. Cuando la disciplina sea necesaria, mostrarse tranquilo, firme, seguro y razonable, adoptando siempre una actitud educativa.
  • Darle órdenes simples y breves, y mantener contacto visual con el niño frecuentemente.
  • Asegurarse de que se han considerado las necesidades, destrezas y limitaciones especiales del niño al diseñar cualquier programa educativo.
  • Proporcionarle refuerzo continuamente. Aunque se trate de un pequeño esfuerzo, para el niño puede suponer un logro importante.
  • Evitar humillarle e insistir sobre lo que hace mal.
Junto a estas recomendaciones, es importante hacer algunas adaptaciones metodológicas que deben ser consensuadas y aceptadas por todos los profesores que imparten docencia al niño, tales como:
  • Dividir la tarea a realizar en partes más pequeñas y pedir al niño que acuda a la mesa del profesor cada vez que termine una de esas partes.
  • Pedirle todo a la vez le desmotivará porque no puede realizarlo.
  • El hecho de acercarse al profesor tiene a su favor que se le permite moverse con mayor frecuencia, le ayuda a mantener la atención, y, además, recibe más a menudo la atención del profesor, lo que le sirve de refuerzo positivo al trabajo realizado y le podemos exigir mayor calidad en sus tareas.
  • Mezclar actividades de alto y bajo interés con el fin de que permanezca más atento a las distintas tareas.
  • Utilizar mayoritariamente presentaciones visuales, porque captan más la atención de los niños con TDAH que las verbales.
  • Cambiar la entonación con frecuencia y preguntarle con asiduidad para mantener activa su atención.
  • Permitirle más tiempo para la realización de un examen. De esta manera se le obliga a que lo termine y lo revise antes de entregarlo.
Consideraciones con respecto a la organización del aula
  • Utilizar un aula cerrada y no espacios abiertos, ya que reduce las distracciones.
  • La ubicación del niño en la primera fila ayuda al profesor a dirigirse a él con mayor frecuencia, manteniendo así su atención.
  • Controlar el ambiente en la clase. Con esto queremos decir que mantener un orden, una rutina y una previsión de tareas a realizar ayuda al niño con TDAH, al igual que las normas claras, argumentadas y consistentes.
Consideraciones con respecto a las dificultades en la relación con los compañeros:
  • Comportamiento infantil de los niños con TDAH. Con frecuencia estos niños tienen un comportamiento más infantil que el de sus compañeros de igual edad. En tales casos se les puede ayudar haciendo que tengan grupos de juego en los que se incluyan niños de edades inferiores, y ayudarles a organizar actividades cooperativas que les facilite la integración.
  • Poca tolerancia a la frustración. Ésta es otra característica de los hiperactivos. Se enfadan si las cosas no son como ellos quieren. Una posible solución es utilizar las sesiones de tutorías para enseñarles a ignorar conductas inadecuadas y a premiar actitudes adecuadas.
  • Conductas agresivas y desproporcionadas ante eventos sin importancia. Los niños con TDAH pueden tener conductas puntualmente agresivas, si bien la agresividad no está contemplada como uno de sus rasgos característicos.
  • No agreden deliberadamente, pero pueden reaccionar de forma defensiva y desproporcionada si se sienten atacados. En estos casos hay que potenciar la seguridad en ellos mismos y mejorar la autoestima, al tiempo que se ignora la rabieta hasta que se les pase.
VISIÓN Y TDA.
Los pacientes con TDA y TDAH, presentan mayor incidencia de problemas visuales, algunos difíciles de diagnosticar, por ello es necesaria una revisión con el oftalmólogo para que explore la visión y el buen funcionamiento del aparato visual. Actualmente sabemos que los casos de TDA con una mala visión o con problemas en la motilidad ocular, presentan mayores dificultades en el seguimiento escolar, menor integración social y más dificultades para su recuperación, por ello será imprescindible descartar estos trastornos y tratarlos en caso de que aparezcan. De forma esquemática, los problemas visuales más frecuentes en los TDA son:

1.- Dificultad en la orientación espacial: les cuesta localizar objetos o figuras en el campo visual. Se ha visto que las alteraciones en la región prefrontal que aparecen en los TDA, suelen acompañarse de éste déficit en las tareas de búsqueda visual.

2.- Dificultad en la fijación y seguimiento de objetos. En los casos de TDA, especialmente en las formas hiperactivas, es característico que aparezcan dificultades a la hora de fijar un objeto en el campo visual y si está en movimiento, la dificultad se incrementa al tener que seguirlo. Tienen problemas en mantener la atención de forma selectiva en objetos concretos, algo que se manifiesta a la hora de leer o escribir o cualquier tarea que suponga un esfuerzo de concentración. De la misma manera, en los casos de conducción, les cuesta mucho más mantener la atención en la calzada, en controlar a otros vehículos, se distraen con el riesgo que ello supone.

3.- Trastornos de la motilidad ocular: Quizás el más destacado es el déficit de convergencia. En la bibliografía encontramos descrita una asociación entre pacientes con TDA y déficits de convergencia en el 16 % de los casos  (Thomas D. Schram. The eyes have it in attentions order.www.visionhelp.com   Attentiondeicit hyperactivity disorder (ADHD) and vision. www.covd.org.  Sweeney JA et al. Eye movements in neurodevelopmental disorders. Curr Opin Neurol. 2004 Feb; 17(1):37-42.  M Garcia Valldecabras, Gaceta Óptica, Octubre 2011).
Recordemos que la insuficiencia de convergencia dificulta la lectura a los que la padecen, incrementando la dificultad de estos niños en el seguimiento de las tareas escolares, por ello es fundamental descartar su presencia en niños, adolescentes e incluso adultos que presenten signos de inatención o bajo rendimiento escolar o profesional. En nuestra experiencia hemos podido comprobar que en un alto porcentaje de casos con TDA, asocian trastornos en la motilidad ocular, con alteraciones en la convergencia,  problemas en la visión binocular, hasta estrabismos bien definidos.
En la mayoría de casos se trata de la presencia de forias, desviaciones de los ojos que se presentan ocasionalmente en situaciones de estrés y cansancio, y suelen asociarse  a déficits en la visión binocular y del relieve, la estereopsis. Estos hechos son significativos porque dificultan las tareas de aprendizaje escolar, todo lo que suponga lectura y escritura, así como las terapias que podamos utilizar en el tratamiento específico de los TDA. Es fundamental poner de manifiesto la presencia de estos trastornos y tratarlos convenientemente, algo que debe realizar el optometrista y el oftalmólogo.

Una vez analizado el aparato visual es recomendable estudiar la implicación de las funciones visuales en los mecanismos atencionales y pese a que existen múltiples test, nosotros proponemos utilizar el paradigma de Posner y Peterson, analizando cada uno de los tres sistemas modulares que proponen para la atención:
  • Sistema de alerta o arousal: utilizaremos tareas de Tiempo de Reacción (TR), entre las que podemos destacar el SART de Robertson y la NSTAR, que permite analizar vigilancia e inhibición de la respuesta y podemos correlacionar los resultados con los test de Stroop o el PASAT. Junto a estos test, recomendamos el TAP, que combina señales visuales y acústicas, muy útil en la exploración de la atención dividida, basado en el paradigma de Posner de cambio encubierto de la atención.
  • Sistema atencional posterior o de orientación (atención perceptiva): para su estudio nos basaremos en los test de Stroop y en las tareas de Posner y Fan, junto a los test de búsqueda y orientación visual, como el Trail Making Test o el Continuous Performance Test de Lezak (1995).
  • Sistema atencional anterior o de control ejecutivo (atención supervisora): utilizaremos, el TAP (Test for Attentional Performance) de Zimmerman y Finn (1995) o el Executive Control Battery (ECB) de Goldberg (1999) o el INTEGNEURO de Paul (2005).
Con los datos que nos aportan los test que acabamos de comentar, podremos conocer en mayor detalle la situación específica de cada paciente y así establecer una pauta de tratamiento más selectiva. Se trata de ver el grado de afectación de cada uno de los sistemas atencionales, del arousal, del sistema posterior de orientación, y del sistema anterior de control ejecutivo.
Para realizar el tratamiento utilizaremos, en la mayoría de casos programas de ordenador adaptados a un EyeTracker, que nos facilita su ejecución y la evaluación de los resultados en cada fase del tratamiento. Los modernos eyetracker permiten registrar tiempos de reacción, movimientos oculares en tareas de búsqueda y seguimiento, organización espacial y escaneo de imágenes proyectadas en la pantalla del ordenador.

La mayoría de casos se inicia el tratamiento buscando una mejora específica de los  fallos en las conductas inhibitorias y para ello utilizaremos los programas basados en tareas de  Stroop, con ejercicios de fijación de la atención y de atención excluyente (Vendrell 1995).
En nuestra experiencia hemos visto que si bien esta estrategia de mejora de las conductas inhibitorias es muy efectiva, preferimos iniciar el tratamiento con tareas basadas en el paradigma de orientación encubierta de Posner, que nos permite tratar simultáneamente los tiempos de reacción, orientación espacial de la visión y la función ejecutiva.

En la mayoría de casos se generan programas de ordenador en los que se trabaja la motilidad ocular, la fijación de estímulos dinámicos y con letras, como los utilizados para mejorar la lecto-escirtura. Junto a estos programas serían recomendables los videojuegos donde hay multitud de estímulos y donde el niño debe prestar atención a indicaciones visuales y auditivas, al tiempo que tiene que realizar una coordinación visumotriz (Tomas Ortiz, 2009).

Uno de los programas que más utilizamos en nuestro centro, esta diseñado para mejorar la atención selectiva de tipo focal y ejecutiva  y consiste en una tarea de visión dinámica, de seguimiento de un estimulo que se mueve por la pantalla, con un tamaño, color y contraste, velocidad y excentricidad que ajustamos en cada caso y que proyectamos sobre un fondo dinámico de distracción, en este caso un circuito de coches. La pantalla es un eyetracker que nos permitirá registrar los movimientos de los ojos y los tiempos de fijación, aportando datos que  cuantifican los resultados en tablas, gráficas y en mapas topográficos de colores, que permiten hacernos una idea muy rápida de cómo se ha ejecutado la tarea, tal como se aprecia en la figura y en el VIDEO que adjuntamos , donde se observa como la topografía en rejilla mantiene esa disposición en un sujeto normal, mientras que aparece totalmente desestructurada en un sujeto con TDA, evidenciando las perdida de fijación por fallos de atención.

Test de atención selectiva en Área Oftalmológica Avanzada
Test de atención selectiva en Área Oftalmológica Avanzada

Figura en la que se muestra la realización de la tarea de atención selectiva (A), el test de atención focalizada y ejecutiva (B), los resultados obtenidos en forma de gráfica (C) y los resultados en mapas topográficos, con patrón organizado en rejilla en un sujeto normal (D) y desestructurado en un sujeto afecto de TDA (E).

La estimulación simultánea de diferentes canales sensoriales permite una mejora en los resultados así, junto a estímulos visuales se recomienda utilizar la música, porque estimula el hemisferio derecho, que es el más implicado en la atención hacia la novedad y hacia lo especial. Se pueden generar ritmos diferentes, cambiar frecuencias auditivas y combinarlo con intervalos de silencio.
Cuando se generan programas de ordenador con estímulos visuales y auditivos, se puede adaptar el volumen de la información y el ritmo de presentación. En la fase inicial del tratamiento se introduce información de forma lenta, que el niño pueda captarla y utilizarla, reforzando el proceso de comprensión y anclaje de esa información. En la medida que mejore sus habilidades se le puede ir incrementando la velocidad de presentación de la información, así como el volumen y la dificultad de esta. Estos programas deberían asociar música de fondo, primero con ritmos lentos y luego cada vez más rápìdos, de forma paralela al incremento en la dificultad de la información que se va incorporado.

Son interesantes los programas en los que se pide al niño que decida sobre tareas que tienen varias respuestas, se puede medir el tiempo de respuesta y el índice de aciertos, así como el movimiento de los ojos a la hora de buscar soluciones o de toma de decisiones.
Como suelen estar alteradas las áreas prefrontales dorsolaterales, responsables de la memoria de trabajo, utilizamos programas de memorización de dígitos y su posterior aplicación a otras tareas. La alteración del cíngulo angular anterior es responsable de los procesos inhibitorios motores, fundamentales en el aprendizaje motor, por ello es interesante ejercicios de coordinación visu-motriz y para ello recomendamos las consolas wii, que ofrecen juegos muy efectivos para este tipo de ejercicios al tiempo que son divertidos en su ejecución, aspecto básico para obtener mejoras. Siempre buscamos que los niños o los adultos estén motivados para hacer las tareas utilizadas en la terapia, deben ser divertidas o despertar interés para que las hagan prestando la atención que buscamos.
Como vemos, existen muchos test y programas computarizados para estudiar la atención y tratar sus alteraciones, especialmente en el caso del TDAH, el problema es que son tantos los factores que entran en juego que se hace indispensable la colaboración de diferentes especialistas, desde psicólogos y psiquiatras, hasta optómetras y oftalmólogos, ya que las implicaciones del aparato visual son muy significativas.

Es necesario establecer un protocolo de estudio para un correcto diagnóstico y posterior elaboración de un plan de tratamiento específico para cada caso. En ambas situaciones reclamamos la importancia  de los mecanismos visuales, tanto para la selección de los test diagnósticos como para la elaboración de programas destinados a mejorar el TDA. La experiencia nos ha demostrado que los expertos en visión podemos contribuir con la elaboración de pautas de entrenamiento mediante videojuegos o test específicos basados en estímulos visuales, por ello proponemos participar conjuntamente con lo profesores y los psicólogos y psiquiatras, en la ayuda a los que padecen TDA, tanto en los niños como en adolescentes y adultos.



Area Oftalmologica Avanzada
Tel: 935513300 – info@areaoftalmologica.com
Calle Dalmases 42 08017 Barcelona