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lunes, 18 de junio de 2012

EL OJO EN LAS ENFERMEDADES REUMÁTICAS Y AUTOINMUNES

  • La mayoría de enfermedades reumáticas tienen un carácter inmunológico, se produce una agresión sobre los tejidos propios,  es lo que conocemos como reacción autoinmunológica y puede afectar a distintas partes del organismo incluso a los ojos, por ello es importante conocer esta asociación entre trastornos reumáticos y afectación ocular.

En este artículo trataremos los procesos reumáticos y autoinmunológicos más frecuentes que pueden afectar a los ojos así como la forma de presentación a nivel ocular:
  • Artritis Reumatoide
  • Lupus Eritematoso Sistémico
  • Esclerodermia
  • Tiroiditis de Hashimoto
  • Espondiloartropatías seronegativas
  • Síndrome de Sjögren
  • Penfigoide cicatricial
  • Síndrome de Steven-Johnson
  • Enfermedad del injerto frente al huésped

Artritis Reumatoide:


Es una enfermedad sistémica autoinmune, caracterizada por provocar inflamación crónica principalmente de las articulaciones, que produce destrucción progresiva con distintos grados de deformidad e incapacidad funcional. En ocasiones, su comportamiento es extra-articular  pudiendo afectar a diversos órganos y sistemas, como los ojos, pulmones y pleura, corazón y pericardio, piel o vasos sanguíneos. Aunque el trastorno es de causa desconocida, la autoinmunidad juega un papel primordial en el curso crónico de la enfermedad.

A nivel ocular pueden aparecer crisis de uveítis (inflamación de la capa media del ojo: iritis, cuando es de localización anterior y coroiditis, cuando afecta a la región posterior). Otra forma de manifestación son la Epiescleritis, Escleritis o el Síndrome de Ojo Seco, por afectación de las glándulas lagrimales y de la superficie ocular (cornea y conjuntiva).

 
Deformidad articular de la mano en la Artritis Reumatoidea


Tumefacción de rodilla en la Artritis Reumatoidea  

Lupus Eritematoso Sistémico:

Es una enfermedad autoinmune crónica que afecta al tejido conjuntivo, caracterizada por inflamación y daño de tejidos mediado por el sistema inmunitario, específicamente debido a la unión de anticuerpos a las células del organismo y al depósito de complejos antígeno-anticuerpo. Puede afectar cualquier parte del organismo, aunque los sitios más frecuentes son el aparato reproductor, las articulaciones, la piel, los pulmones, los vasos sanguíneos, los riñones, el hígado (el primer órgano que suele atacar) y el sistema nervioso. El curso de la enfermedad es impredecible, con periodos de crisis alternados con remisión. Es nueve veces más frecuente en las mujeres que en los hombres. Las primeras manifestaciones de la enfermedad se observan frecuentemente entre los 15 y 44 años de edad.

    Eritema en ala de mariposa en el Lupus Eritematoso Sistémico

Eritema e inflamación de piel en el Lupus Eritematoso Sistémico

La afectación ocular también puede ser en forma de uveítis, escleritis, conjuntivitis o Síndrome de Ojo Seco.

 Esclerodermia:

La esclerodermia ("piel endurecida"), también llamada esclerosis sistémica progresiva y síndrome de CREST, es una enfermedad del tejido conectivo difuso caracterizada por cambios en la piel, vasos sanguíneos, músculos esqueléticos y órganos internos. Se desconocen las causas de esta enfermedad. La esclerodermia hace que el tejido conectivo se endurezca y se hipertrofie aumentando su volumen. También puede causar hinchazón o dolor en los músculos y en las articulaciones.

Manos en garras por esclerosis de piel en la Esclerodermia
A nivel ocular  es frecuente que aparezcan conjuntivitis no infecciosas de difícil diagnostico así como sequedad ocular e inflamación de las estructuras internas del ojo: vasculitis retiniana y uveítis. 

Tiroiditis de Hashimoto:

Es una enfermedad de carácter autoinmune (por autoanticuerpos antitiroideos), que cursa con  inflamación de la glándula tiroidea. Es una causa frecuente de hipotiroidismo subclínico primario por tiroiditis, con bocio o con hipotiroidismo franco. La presentación clínica es igual a cualquier estado hipotiroideo y por ende, el tratamiento es de sustitución de hormonas tiroideas. Es más común en mujeres que en hombres (en proporción 14:1), que se presenta o detecta por lo general entre los 20 y los 30 años de edad.

Tiroides aumentada de tamaño en la Tiroiditis de Hashimot

A nivel ocular son frecuentes las conjuntivitis no infecciosas y el síndrome seco, por hiposecreción lagrimal y por desecación de la superficie ocular debido a que estos pacientes suelen tener un parpadeo alterado, menos frecuente e incompleto.

Espondiloartropatias Seronegativas:

Las espondiloartropatías son enfermedades inflamatorias autoinmunes del raquis, la columna vertebral y sobre todo de las articulaciones sacroilíacas. El término espondiloartropatía seronegativa, proviene del hecho que el examen de sangre o serológico, denominado factor reumático, es negativo. En este grupo se incluyen enfermedades como la espondilitis anquilosante, la artropatía psoriásica, el síndrome de Reiter (o artritis reactiva), la enfermedad de Crohn, la uveítis, etc. Entre 60% y 90% de las personas que sufren esta enfermedad presentan el antígeno HLA-B27, pero solo 8% de la población tiene este antígeno.

 Inflamación y dolor en columna lumbosacra en la Espondiloartropatias seronegativas

Manifestaciones cutaneo-mucosa y conjuntivitis del Sx. de Reiter
Estos pacientes suelen presentar múltiples alteraciones oculares, especialmente uveítis, escleritis, conjuntivitis e incluso afectación corneal, queratitis y ulceras que pueden reducir la visión de forma muy importante.


PARTICIPACIÓN  OCULAR EN LAS ENFERMEDADES REUMÁTICAS.


Todas estas enfermedades tienen una gran repercusión a nivel ocular, produciendo  procesos inflamatorios  que pueden afectar a las capas más superficiales del ojo, como una simple conjuntivitis, o a las capas mas profundas,  provocando Epiescleritis, Escleritis, Uveitis y Vasculitis en los vasos de la retina.

Es importante conocer esta asociación entre enfermedades reumáticas y oculares ya que el diagnostico correcto de las manifestaciones oculares pueden ayudar a poner de manifiesto el proceso sistémico y viceversa, personas que sufren un proceso reumático con afectación ocular, este último no se resolverá si no se trata correctamente el primero, por ello es necesario que el oftalmólogo sea ante todo médico y así trabajar conjuntamente con los otros especialistas.

A nivel de superficie ocular vale la pena señalar el Síndrome de Sjögren, patología  frecuente  en enfermedades inmunologicas.

Síndrome de  Sjögren:

Puede ser primario o secundario, en las formas primarias suele tener una causa idiopática y aprarece en mujeres entre la 4ta. y 5ta. década de la vida.
En las formas secundarias se asocia a enfermedades autoinmunes: artritis reumatoide, lupus eritematoso, esclerodermia, tiroiditis de Hashimoto,etc. Las edades de presentación son muy variables, mas frecuente en mujeres.
 La afección ocular se caracteriza por el desarrollo de sequedad y atrofia de conjuntiva y córnea, denominándose dicha afección: Queratoconjuntivitis seca. Lo cual provoca sensación de arenillas, ardor, prurito, congestión, disminución del lagrimeo que lleva a la acumulación de bandas gruesas en la comisura Interna del ojo, fotosensibilidad y visión borrosa. Con frecuencia se asocian infecciones secundarias, ulceración e iridociclitis.

Leucoma y neovascularización corneal en estadio avanzado de Sx Sjogren.

Penfigoide cicatrizal: 

Es un proceso Idiopático, crónico y progresivo, mas frecuentes en ancianos y mujeres. Se aaracterizada por la presencia de ampollas y vesículas subepiteliales recurrentes en piel y mucosas, con tendencia a formacion de cicatrices.

En los ojos puede debutar con una conjuntivits papilar y mas tarde formar ampollas subconjuntivales que al estallar dejan úlceras y pseudomembranas. Las complicaciones más importantes a nivel ocular son: ojo seco severo, adherencias conjuntivales, adherencias palpebrales, entropion cicatricial (eversión del parpado hacia fuera).


Simblefaron en Penfigoide cicatrizal
Ectropion con exposición e inflamación de conjuntiva tarsal y bulbar
 en Pendigoide cicatrizal


Cicatrización de conjuntiva tarsal con afectación corneal en
Penfigoide cicatrizal.

Síndrome de Stevens-Johnson:

Enfermedad mucocutanea con formacion de ampollas y vesículas, de curso agudo y grave, por lo general autolimitada. Es más frecuente en jóvenes sanos y hombres.
Las causas que pueden desencadenar la enfermedad son,  reacción de hipersensibilidad a fármacos, infecciones causadas por Mycoplasma Pneumoniae y virasis por herpes simple.

A nivel ocular puede presentarse con una conjuntivitis papilar que pueden curar sin secuelas o producir complicaciones como: Queratinizacion y fibrosis conjuntival, pestañas metaplasicas, obstrucción del drenaje lagrimal, ectropion  ( eversión palpebral hacia a fuera) y entropion cicatricial. ( eversion palpebral hacia a dentro)

Blefaritis asociado a conjuntivitis con secreción purulenta en el Sx Stevens-Johnson

Blefaritis asociado a conjuntivitis con secreción purulenta en el Sx Stevens-Johnson
Ectropion cicatrizal con exposición conjuntiva bulbar en Sx Stevens-Johnson
  
Enfermedad injerto contra huésped

En la EICH la respuesta inmune tiene su origen en el tejido donante (generalmente médula ósea) y se produce contra el receptor, generalmente  inmunodeprimido.
La afectación ocular suele manifestarse en la forma de queratoconjuntivitis seca, por afectación de la glándula lagrimal principal, que es infiltrada por linfocitos donantes causando su destrucción.

Una complicación corneal descrita en pacientes con EICH crónica con ojo seco grave es la degeneración corneal calcárea (fig. 4) que consiste en el depósito de sales de calcio en todas las capas de la córnea, formando en ocasiones placas de gran tamaño. 

Degeneración calcárea bilateral en un paciente con EICH

Como hemos visto en este breve repaso, la afectación ocular en las enfermedades reumáticas y autoimunológicas, es muy frecuente y en muchos casos entraña gravedad, por ello insistimos en la necesidad de colaborar los distintos especialistas y mentalizar a los pacientes que las sufren de que ante cualquier molestia ocular, consulten con su oftalmólogo. La detección precoz es la clave para un tratamiento efectivo.


Dra. Lourdes Ruiz
Area Oftalmologica Avanzada
Tel: 935513300 – info@areaoftalmologica.com
Calle Dalmases 42 08017 Barcelona

jueves, 14 de junio de 2012

IRRITACIÓN OCULAR Y AIRES ACONDICIONADOS. SÍNDROME DE OJO SECO EVAPORATIVO POR DISFUNCIÓN DE LAS GLÁNDULAS DE MEIBOMIO

  • Llega el verano y el calorcito y con él, los aires acondicionados y un ambiente reseco que favorece la irritación de las mucosas, faringitis, rinitis y molestias en los ojos, es lo que denominamos, Síndrome de ojo seco evaporativo.

 En esta época del año, una de las consultas más habituales es la irritación ocular, especialmente en los que ya padecen un cierto trastorno de “ojo seco”, se agrava porque en los recintos interiores aparecen los aires acondicionados. El ambiente reseco que producen hace que las mucosas se resequen, afectando especialmente  a los ojos.

Cuando las molestias aparecen o aumentan, utilizamos más lágrimas artificiales y en algunos casos mejoran los síntomas pero, en mucho otros no hay un alivio de la irritación. En estos casos es necesario acudir al oftalmólogo y hacer un estudio de los componentes de la lágrima ya que hemos visto que con frecuencia hay una alteración de la secreción de lípidos (grasa) por parte de las glándulas de Meibomio de los parpados.

Las glándulas de Meibomio secretan una substancia con doble función, lubrificar la superficie ocular y retardar la evaporación de la película lagrimal. Cuando se altera, los parpados rozan la superficie del ojo al parpadear, ocasionando la molesta sensación de “arenilla” y, al evaporarse rápidamente la película lagrimal, la superficie ocular queda expuesta al aire se deseca  y se dañan las células de estos tejidos, aumentando las molestias y cerrando un circulo vicioso que ira en aumento si no se trata correctamente.

Para confirmar esta situación, el oftalmólogo dispone de una serie de test diagnósticos aunque hasta hace poco era difícil determinar la participación de las glándulas de Meibomio, la novedad es la reciente aparición de un equipo que permite analizar de forma muy selectiva estas glándulas, es lo que denominamos Meibografía, un sistema indoloro y muy efectivo.

La Meibografía  consiste en un equipo como el de la figura, que capta imágenes de los parpados con una cámara de infrarrojos que permite identificar las glándulas, analizando su número, morfología y posibles alteraciones.


  • Sistema de captación de imágenes mediante iluminación infrarroja. Meibometro Oculus


En las imágenes se aprecia las glándulas de Meibomio (bandas blancas marcadas con flechas azules)  en condiciones normales y glándulas atróficas (espacios oscuros marcados con flechas rojas) en un paciente con irritación ocular por DGM (Disfunción de las Glándulas de Meibomio).

  •  Parpado evertido en el que se aprecian las glándulas de Meibomio (bandas blancas marcadas con flechas azules)

  •  Parpado evertido en el que se aprecia una disminución en el número de glándulas de Meibomio (bandas blancas), aumentando los espacios oscuros vacíos entre las glándulas (flechas rojas)


Mediante esta técnica diagnóstica,  podemos ver la participación de las glándulas de Meibomio en la patología, en las molestias que refieren nuestros pacientes y en virtud de estos datos, plantear el tratamiento más adecuado en cada caso, especialmente la canalización y limpieza de las glándulas para restablecer su funcionamiento y reducir la irritación y las molestias subjetivas.

Dr Vergés  
Area Oftalmologica Avanzada
Tel: 935513300 – info@areaoftalmologica.com
Calle Dalmases 42 08017 Barcelona

lunes, 11 de junio de 2012

DETECCIÓN PRECOZ DE LA DMAE (MACULOPATIA ASOCIADA A LA EDAD) MEDIANTE ESTUDIO GENÉTICO

  • Ya se puede hacer un diagnóstico precoz de la DMAE (maculopatia que representa la primera causa de ceguera), mediante un test de análisis genético, especialmente indicado en pacientes de riesgo y en familiares de los que ya padecen la enfermedad.

Se puede prevenir la aparición de la Degeneración Macular Asociada con la Edad (DMAE),   primera causa de ceguera en la sociedad occidental. Recientemente ha aparecido un sistema basado en pruebas genéticas, para la detección de aquellas personas que pueden iniciar una DMAE en algún momento de la vida.

Alteración de la visión central en una paciente con DMAE

La DMAE es una enfermedad que evoluciona hacia la ceguera, afectando a uno o ambos ojos, con un componente familiar muy importante, por ello es fundamental conocer si los familiares de los que padecen la enfermedad, son portadores de los genes que pueden desencadenar la DMAE.

Sabemos que la DMAE tiene un curso evolutivo que llega hasta la atrofia de la región macular de la retina, ocasionando ceguera irreversible,  sin embargo, cuando detectamos la enfermedad en sus estadios incipientes, disponemos de diversos tratamientos que podrán frenar su evolución.
esquema anatomico del ojo
imagen del fondo de ojo en la que se aprecia la mácula

La única forma de poder adelantarse al inicio de la enfermedad, es realizando el test genético que ponga de manifiesto la presencia de los genes que originan la DMAE. El test es indoloro e inocuo, se toma una muestra de saliva y se remite al laboratorio. Los datos que aporta el análisis genético, junto a la situación oftalmológica del paciente y los factores de riesgo ambientales de cada caso, permiten elaborar un modelo predictivo de probabilidades de padecer  la enfermedad.

Una vez conocemos estos datos, podemos establecer una serie de medidas, especificas para cada caso, para prevenir la aparición de la enfermedad, como cambios en la dieta alimenticia, eliminar hábitos que son especialmente dañinos en ese caso, como puede ser el fumar o el alcohol, etc. De la misma forma, podremos establecer una periodicidad de visitas oftalmológicas para estudiar los cambios en la retina-mácula, previos a la aparición de la DMAE, como la presencia de drusas o cambios en la visión, líneas torcidas, objetos distorsionados o colores alterados. Se realiza una retinografía y una tomografía de la región macular y perimacular (OCT), así como el estudio de la sensibilidad al contraste en la visión central y el test de los colores. Cuando se detectan los primeros cambios podremos iniciar el tratamiento y evitar la progresión de la enfermedad.

drusas en la región macularlíneas deformadas en la rejilla de amsler en un paciente con DMAE

En nuestra Unidad de Retina-Vitreo, hemos incorporado este nuevo test para la detección precoz de la DMAE y lo recomendamos tanto a los pacientes con alteraciones retinianas tipo drusas, como a los que ya padecen la enfermedad en sus estadios incipientes y muy especialmente a los familiares de los pacientes con DMAE, por ser el grupo de mayor riesgo para la enfermedad. No hay un límite de edad para realizar este tipo de estudio genético. En estos casos animamos a realizar una visita y poder informar sobre este nuevo sistema diagnóstico.



martes, 10 de abril de 2012

CRITERIOS DE APTITUD VISUAL PARA OBTENER O PRORROGAR EL PERMISO O LICENCIA DE CONDUCCIÓN

El objetivo de este artículo es intentar clarificar algunos aspectos controvertidos de los requisitos que exige la ley vigente para obtener o renovar la licencia de conducir, referidos a la visión. Los puntos que trataremos son:

  • Consideraciones Generales: 
    • Agudeza Visual (AV)
    • Campo Visual (CV)
    • Sensibilidad al Contraste (SC)
  • Condiciones Restrictivas referentes a la AV, CV y SC.
     
  • Consideraciones Específicas:
    • Cirugía de las cataratas (Afaquia y Pseudofaquia)
    • Cirugía Refractiva: miopía, hipermetropía y astigmatismo
    • Alteraciones de los Párpados
    • Alteraciones de la motilidad ocular: Estrabismo, Diplopía y  Nistagmus
    • Enfermedades degenerativas con pérdida de visión
    • Glaucoma
    • Pérdida aguda de visión en un ojo.

Lo cierto es que existe cierta controversia a la hora de interpretar la ley. El principal problema que hemos detectado es que la mayoría de conductores y centros dedicados a la conducción, como las autoescuelas y los centros de revisiones, se basan en la guía que publica la DGT ( Guía de consejo sanitario en la seguridad vial laboral), una guía muy completa que establece múltiples recomendaciones y que se basa en la ley vigente pero que no recoge todos los puntos que se especifican en ella, incluso en algún tema como el tiempo que debe transcurrir sin conducir tras una cirugía refractiva, es erróneo.

La guía de la DGT es una guía, como su nombre indica y si queremos saber con detalle la normativa, debemos ir al BOE Nº 220 Sec. 1, pág. 77421, a la Orden PRE/2356 del 3 de Septiembre del 2010, donde se recoge la modificación del Anexo IV del Reglamento General  de Conductores, aprobado por Real Decreto  810/2009, de 8 de mayo, y que entró en vigor al día siguiente de su publicación (4 de Septiembre del 2010). Se intenta equiparar la legislación española a la europea, con el fin de que las normas de conducción sean iguales en todos los estados de la Unión Europea.

La verdad es que la ley, tal como aparece en el BOE, no es fácil de interpretar, especialmente para un profano en el tema, por eso hemos intentado plasmar los aspectos más relevantes de una forma práctica, estableciendo dos apartados, uno de consideraciones generales y otro de aspectos específicos, como que hay que hacer tras una cirugía ocular o ante ciertas enfermedades que afecten a la visión. En ambos casos se establecen diferencias para los conductores no profesionales (G1) y los conductores profesionales (G2).

CONSIDERACIONES GENERALES:
La visión se mide estudiando 3 factores principales, la agudeza visual  (AV), el campo visual (CV) y la sensibilidad al contraste (SC), de los cuales la agudeza visual es el más importante y donde se exige unos mínimos de forma más específica ya que en el CV y la SC no quedan tan claros y en muchos casos dependerá del criterio del oftalmólogo, tal como veremos más adelante.

- La Agudeza Visual: Mide la cantidad de visión en condiciones estáticas, asumiendo que lo ideal sería establecer la AV en condiciones dinámicas, tal como ocurre en la vida real. La AV se mide con o sin corrección y cuando se requiere la corrección óptica es obligatorio su uso durante la conducción, aunque sin ella se alcanzará los mínimos que especificamos a continuación.

- AV en el G1: Se requiere una agudeza visual binocular (con los dos ojos al mismo tiempo), igual o superior a 0.5, con o sin corrección óptica, de forma que si un ojo ve menos de 0.5 pero con los dos se alcanza este mínimo, se puede obtener la licencia.
El ojo que no alcanza el 0.5, no debe tener una visión inferior a 0.1, de ocurrir así, se considera que esa persona tiene monovisión, sólo ve con un ojo y en estos casos puede obtener la licencia de conducir o su prórroga pero deberá ser evaluada según las “Condiciones de Restricción” que recoge la ley y que hablaremos posteriormente.

- AV en G2: la ley exige una visión mínima de 0.8 en un ojo y 0.5 en el otro ojo, sin o con corrección óptica y esta no debe superar nunca las 8 dioptrías.

En los G2 no se admite la monovisión (AV < 0.1 en uno de los  ojos).

-Campo Visual: Básicamente se analizan las isópteras o márgenes periféricos y los escotomas centrales, es decir las áreas de visión central  cuando miramos recto al frente.

- CV en G1: El CV no debe tener alteraciones cuando se toma en condiciones binoculares, con los dos ojos al mismo tiempo y la región central no debe presentar escotomas absolutos. En caso de presentarse, se deberá evaluar con las “Condiciones de Restricción”.
Estos requisitos que la ley considera muy específicos, no lo son tanto a la hora de realizar la prueba del CV ya que en la mayoría de centros oftalmológicos se utiliza una tecnología, campimetría computarizada, que  realiza el CV de cada ojo por separado y no hay un programa de CV binocular, hecho que supone una dificultad a la hora de evaluar el CV en patologías especiales.
En el G1 se permiten ciertas alteraciones del CV que deberán ser evaluadas por el oftalmólogo y será este quien determine las limitaciones que considere oportunas.

- CV en G2: El CV se evalúa en cada ojo por separado y aquí la ley es clara, no puede haber escotomas centrales en ninguno de los dos ojos. No es tan específica a la hora de evaluar los límites periféricos.

-  Sensibilidad al Contraste: Esta prueba mide las condiciones de visión con poca luz, visión mesópica, emulando la conducción del atardecer-noche, y se realiza sin y con deslumbramiento, con un foco de luz delante que intenta reproducir los faros de un coche que circula en sentido contrario.

- SC en G1: La ley sólo específica que no deben existir alteraciones significativas en la visión mesópica y la recuperación de visión ante el deslumbramiento.
    Queda a la interpretación subjetiva del oftalmólogo el criterio de “alteraciones significativas”, ya que no se especifican los mínimos de visión tal como sucede en la agudeza visual y que podrían darse de igual manera en la SC, tomando la visión bajo unos criterios de nivel de luminosidad ambiente y de luz deslumbrante, tal como hacemos los oftalmólogos en este tipo de exploraciones.

- SC en G2: No hay diferencias con el G1, se aplican los mismos requisitos.


Condiciones restrictivas referentes a la AV, CV y SC:

-  Agudeza Visual: En el G2 no se admiten restricciones (excepciones), es decir se deben cumplir los requisitos mínimos antes mencionados para mantener la licencia o renovarla. Las condiciones restrictivas únicamente se aplican a los conductores no profesionales, G1. Hace referencia a personas que han perdido la visión de un ojo o ésta es inferior a 0.1, situación que se denomina monovisión o visión monocular  (ven con un solo ojo).

La ley señala: “Los afectados de visión monocular con agudeza visual en el ojo mejor de 0,5 o mayor, y más de seis meses de antigüedad en visión monocular, podrán obtener o prorrogar permiso o licencia, siempre que reúna las demás capacidades visuales. Cuando, por el grado de agudeza visual o por la existencia de una enfermedad ocular progresiva, los reconocimientos periódicos a realizar fueran por período inferior al de vigencia normal del permiso o licencia, el período de vigencia se fijará según criterio médico. Espejo retrovisor exterior a ambos lados del vehículo y espejo interior panorámico o, en su caso, espejo retrovisor adaptado.”

  Como vemos, en el caso de conductores no profesionales (G1), la ley permite conducir con visiones de un solo ojo y siempre que el ojo con visión sea igual o superior a 0.5 y deja al criterio del oftalmólogo  la consideración de que el resto de las funciones visuales, el campo visual y la sensibilidad al contraste, sean suficientemente buenas como para no tener un accidente. En función de la situación de cada persona, queda nuevamente  al criterio del oftalmólogo que realiza la revisión el incluir alguna restricción, como fijar límites de velocidad  o conducir  sólo con luz diurna, evitando la noche, así como la duración de la licencia, el tiempo en que debe realizar nuevas revisiones, especialmente en el caso de enfermedades degenerativas con tendencia a empeorar.

-  Campo Visual.  La Ley se muestra estricta al especificar que no se admiten restricciones en el CV en cuanto a una reducción significativa de los límites periféricos y la presencia de escotomas absolutos en la región central para los conductores del G1 y G2, sin embargo admite que un conductor no profesional (G1), pueda tener alteraciones del CV fruto de una enfermedad como glaucoma o degeneración retiniana, que pudiera ocasionar zonas de escotomas relativos o un descenso de la sensibilidad retiniana, siempre que el oftalmólogo considere que no es en un grado significativo como para impedir la conducción.

Nuevamente queda en manos de la subjetividad del oftalmólogo la posibilidad de seguir conduciendo u obtener el certificado para tramitar la licencia.

-  Sensibilidad al Contraste. La ley vuelve a ser tajante en no admitir restricciones en lo referente a la SC para los conductores profesionales, deben cumplir con los requisitos marcados para seguir conduciendo,  mientras que deja una puerta abierta para los no profesionales. El oftalmólogo debe ser quien evalúe la situación de cada persona estableciendo las limitaciones que considere oportunas así como el tiempo de duración de la licencia hasta una nueva revisión. 

CONSIDERACIONES ESPECÍFICAS.

1.- Cirugía de cataratas (Afaquia y Pseudofaquia).

  - En el intervalo de intervención de uno y otro ojo, no queda claro si se puede seguir conduciendo. La guía de la DGT parece indicar que sí se puede y que únicamente sería necesario tomar medidas de precaución pero si vamos a la ley, exige 1 mes tras la cirugía y que el oftalmólogo especifique que se ha recuperado la visión dentro de los limites que hemos visto para la AV, CV y SC, es decir, que si el intervalo entre las cirugías de los dos ojos es inferior a 1 mes, entendemos que NO se puede conducir.

  - Tras la cirugía de cataratas, de uno o los dos ojos, se deberá esperar un mínimo de 1 mes en los conductores del G1 y 2 meses para los profesionales, G2, y a partir de entonces, si se alcanzan los niveles de visión que requiere la ley, con el informe del oftalmólogo se puede obtener o renovar la licencia de conducir durante un periodo máximo de 3 años, tanto para los conductores no profesionales como para los profesionales. Si el oftalmólogo considera que la recuperación no es correcta puede decidir establecer limitaciones en las condiciones de conducción (límites de velocidad u otras) o recomendar que la duración de la licencia sea inferior a los 3 años.

  -  Si tras la cirugía es necesario corrección óptica para mejorar la visión, será de uso obligatorio, aunque la visión con corrección supere los mínimos exigidos por la ley. Las lentes intraoculares no se consideran lentes correctoras.

  - La renovación de la licencia de conducir será por un máximo de 3 años, tanto para el G1 como para el G2, según criterio médico.

  - El término afaquia refiere la situación de falta de cristalino, hecho que se produce al operar las cataratas sin implantar lente intraocular (LIO), mientras que si se implanta la LIO, entonces lo denominamos pseudofaquia. En ambos casos hay que recordar que en los conductores profesionales no se pueden utilizar gafas con más de 8 dioptrías, hecho fundamental a la hora de plantear la cirugía de cataratas. En los afáquicos la corrección óptica suele superar las 12 dioptrías, alcanzando una buena visión, pero no se les permitiría renovar la licencia, por ello es necesario plantear la implantación de una LIO, para que si queda algo de graduación, no supere el límite de las 8 dioptrías.

2.- Cirugía Refractiva (miopía, hipermetropía y astigmatismo).

  - Tras este tipo de cirugía hay un periodo de recuperación de la visión, muy variable según la técnica realizada y según cada paciente, pudiendo oscilar entre 24 horas hasta varias semanas.

    El punto que especifica el periodo requerido para renovar la licencia, es donde más discrepancia hay entre la guía de la DGT y la ley. Según la DGT no es necesario esperar más de 24 h., tal como se especifica en su punto 3.B: Efectos del tratamiento en la conducción, sin embargo, en la ley en el apartado 1.1: Agudeza Visual. Exploración, cuando hace referencia a la cirugía refractiva, para los conductores no profesionales, G1, señala: “Tras un mes de efectuada la cirugía refractiva, aportando informe de la Intervención, se podrá obtener o prorrogar el permiso o licencia, con período de vigencia máximo de un año. Trascurrido un año desde la fecha de la intervención, y teniendo en cuenta el defecto de refracción prequirúrgico, la refracción actual y la posible existencia de efectos secundarios no deseados, a criterio oftalmológico se fijará el período de vigencia posterior.” Para los conductores profesionales, sólo cambia en que el periodo de espera es de 3 meses.

    Vemos que según la ley hay que esperar 1 mes, para los G1 y 3 meses para los G2, y que no es necesario pasar una nueva revisión, solo se requiere el informe del oftalmólogo, eso sí, el tiempo de duración es de 1 año, tras el cual será necesario la revisión en un centro acreditado y dependerá del oftalmólogo que realiza la revisión, los posibles limites y restricciones así como el tiempo de duración de la licencia.

3.- Alteraciones de los Parpados.

    La ley especifica: “No se admiten ptosis ni lagoftalmias que afecten a la visión en los límites y condiciones señaladas en los apartados 1.1 y 1.2 correspondientes al grupo 1”.   La ptosis es la caída del párpado superior y puede suponer una “pantalla” que impide la entrada de luz al interior del ojo, afectando a la visión. El lagoftalmos es la caída del párpado inferior, generalmente tras una parálisis facial u otras patologías, ocasionando problemas en la distribución de la lágrima y sequedad ocular, dificultando la visión.

    No se puede conducir con alteraciones en la motilidad de los párpados que produzcan un descenso de la visión por debajo de los mínimos que hemos visto anteriormente, aunque la ley sí admite que pueda haber un trastorno que el oftalmólogo considere que no dificulta gravemente la visión y considere que se puede conducir, con alguna restricción o con una duración temporal de la licencia.

4.- Motilidad del Globo Ocular: Estrabismo, Diplopia y Nistagmus.

    Personas afectas de estrabismo o ante un proceso neurológico que ocasione alteraciones en la motilidad del globo ocular, también tienen restricciones que la ley contempla. 

    En los casos de estrabismo (desviación ocular) y de Nistagmus (movimiento pendular de los ojos), se permite conducir siempre que la visión, en sus tres facetas, AV, CV y SC, esté dentro de los límites exigidos por la ley, aunque será necesario un informe del oftalmólogo que puede sugerir ciertas limitaciones en la licencia de conducir, en función de la exploración de la estereopsis, fatiga visual, presencia de forias, torticulis u otros signos y síntomas. El tiempo de vigencia de la licencia dependerá de lo que considere el oftalmólogo para los conductores no profesionales, mientras que será de un máximo de 3 años para los profesionales.

    La ley es tajante con la diplopía en los conductores profesionales, no admite ninguna restricción, no pueden conducir con diplopía, mientras en los conductores no profesionales, señala: “Las diplopías sólo se permitirán a criterio oftalmológico siempre que no se manifiesten en los 20º centrales del campo visual y no produzcan ninguna otra sintomatología, en especial fatiga visual. En las de reciente aparición debe transcurrir un período de, al menos, 6 meses sin conducir. En caso de permitirse la obtención o prórroga del permiso o licencia, el período de vigencia máximo será de tres años. Cuando la diplopía se elimine mediante la oclusión de un ojo se aplicaran las restricciones propias de la visión monocular.”

5.- Enfermedades degenerativas con pérdida de visión.

    La ley permite conducir siempre que se mantengan los mínimos exigidos para la AV, CV y SC, aunque especifica que debe ser el oftalmólogo el que establezca, en cada caso, las posibles restricciones así como los períodos de vigencia de la licencia de conducir, tanto para los conductores del G1 como del G2.
    Cuando la visión está por debajo de los mínimos exigidos por la ley, ésta no admite restricciones o excepciones para los conductores profesionales, G2, es clara, NO pueden seguir conduciendo.

6.- Glaucoma.

    Para aquellos conductores que padecen Glaucoma (afectación del Nervio Óptico generalmente por incremento tensional), la ley también establece ciertas medidas, en este caso iguales para los grupos G1 y G2:  “Cuando aun alcanzando los niveles de visión mínimos exigidos por la ley (apartados 1.1 al 1.6, ambos inclusive), la presión intraocular se encuentre por encima de los límites normales, se deberán analizar posibles factores de riesgo asociados y se establecerá un control periódico a criterio oftalmológico.”

    Vemos que nuevamente es el oftalmólogo quien en cada caso debe establecer la posibilidad de seguir conduciendo o establecer restricciones y acortar el período de validez de la licencia. El punto clave es la afectación del campo visual (CV), si no hay escotomas centrales o reducción significativa de las isópteras periféricas  y la sensibilidad retiniana es correcta así como el test de visión con deslumbramiento,  se puede conducir pero, cuando se deterioran estos puntos es cuando se debe evaluar el riego de la conducción.

7.- Pérdida aguda de visión en un ojo.

Este es uno de los puntos conflictivos que la ley no deja del todo claro para los conductores profesionales. En el apartado 1.4: Deterioro agudo de la capacidad visual, en el G1 se especifica:  “Tras una pérdida importante y brusca de visión en un ojo, deberá transcurrir un período de adaptación de 6 meses sin conducir, tras el cual se podrá obtener o renovar el permiso o licencia aportando informe oftalmológico favorable.”, y en el G2 se lee: “Idem grupo 1”, por lo que pudiera pensarse que sí pueden conducir los conductores profesionales del G2 pero, en puntos anteriores, en el referente a la agudeza visual (1.1: Agudeza Visual. Exploración), queda muy claro que en el caso de los G2, no se admite la monovisión, es decir el ojo con peor visión nunca debe tener una AV inferior a 0.1 y no caben restricciones ni excepciones.

Espero que los puntos tratados puedan aclarar algunas de las dudas sobre los requisitos visuales para la conducción. No quiero acabar sin insistir en la importancia de una buena visión para una conducción segura. Son necesarias las revisiones del optómetra y del oftalmólogo para detectar posibles alteraciones y, sobre todo, para asegurarse que utilizamos la graduación óptica apropiada.

Insistir también en que personas con alteraciones visuales que, incluso con la corrección óptica, no alcanzan una buena visión se pueden beneficiar de terapias y ejercicios que pueden mejorar las condiciones visuales, tanto de cantidad y calidad, como de reflejos, tiempo de reacción y visión periférica y deslumbramiento, especialmente tras una cirugía, enfermedades degenerativas o simplemente con la pérdida de aptitudes relacionadas con la edad.

Dr Vergés 
Jesus Marin
Area Oftalmologica Avanzada
Tel: 935513300 – info@areaoftalmologica.com
Calle Dalmases 42 08017 Barcelona

miércoles, 21 de marzo de 2012

CUANDO LA PREVENCIÓN SE CONVIERTE EN MALA PRÁXIS


Hace unos días (12 de marzo), fue el día mundial del glaucoma, una enfermedad que supone la segunda causa de ceguera en el mundo, motivo suficiente para que los oftalmólogos intenten mentalizar a la población de la necesidad de realizar revisiones para su detección precoz  y, que mejor oportunidad que el día mundial del glaucoma para concienciar de esta necesidad. Para ello se suelen organizan conferencias o, como hicimos en Área Oftalmológica Avanzada,  se publica información al respecto.
 
En algunos casos se va más allá y se organiza una jornada de puertas abiertas, con revisiones para poner de manifiesto un posible glaucoma que todavía no se ha manifestado, una iniciativa muy loable pero también muy peligrosa cuando no se realiza correctamente o se persiguen otros fines.

Cuando se hace una campaña de detección del glaucoma hay que aportar los medios técnicos y humanos adecuados para que el resultado de la revisión sea veraz y sobre todo valorable. El motivo de este artículo es que como cada año, acude a nuestro centro gente asustada porque en una de estas revisiones le diagnosticaron un glaucoma, incluso se prescribió un tratamiento médico, aun sabiendo que este tipo de fármacos tienen muchos efectos secundarios que, de no ser necesario su administración, es preferible no prescribirlos. 

Este año no ha sido la excepción y nuevamente hemos tenido pacientes asustados que tras una exploración cuidadosa hemos visto que el glaucoma detectado no era tal. Entre estos casos destaca uno que por flagrante me ha llevado a escribir estas líneas, se trata de un paciente que acudió a una clínica importante de Barcelona, donde su servicio de oftalmología había organizado una de estas campañas de detección del glaucoma. Se trataba de una paciente que encontraron la presión intraocular elevada y le explicaron que se trataba de un glaucoma y que debía realizar pruebas y tratamiento lo antes posible. 

La paciente asustada acudió a nuestro centro, donde se visita habitualmente y nunca le habíamos encontrado la presión elevada. Se realizó una nueva exploración y no aparecían signos ni de hipertensión ocular ni de glaucoma.  Lo primero que hicimos es aclararle que aun en el hipotético caso de tener la presión alta, no significa que padezca un glaucoma, primer error grave en la información que se dió a esa persona (mal inicio para una campaña de prevención e información sobre el glaucoma).

Cuando la paciente nos relató cómo había sido la revisión, entendimos lo que había pasado. La revisión la realizó una persona que no era oftalmólogo, lo había hecho con un tonómetro de aire, que sabemos  tiene un índice de error muy elevado y por ello es necesario complementar con otras pruebas y, lo más grave, la toma se realizo con las lentillas puestas, incluso después de que la paciente preguntara si era necesario retirarlas para que la toma fuera correcta, tal como había hecho en otras ocasiones. La respuesta textual según nos relata fue, “no es necesario, no creo que las lentillas modifiquen la toma de la presión”. Un cúmulo de errores que es del todo intolerable.

Ante prácticas de este tipo solo cabe denunciarlo y advertir a la gente de que mire con mucho cuidado el centro y el oftalmólogo que elige para confiar sus ojos, su vista. 

Es necesario que la gente sepa que al contratar una mutua, tiene derecho a que le informen sobre el centro al que se dirige, los médicos que lo atenderán y tecnología que utilizarán porque  a pesar de que el nivel medio de los médicos es alto, no todos son iguales, la experiencia y el nivel de formación marcan la diferencia, así como la inversión que se realiza para actualizar las tecnologías propias de cada especialidad.

Vivimos un momento de”crisis” que  puede llevar a prácticas nada deseables, como la de organizar jornadas de este tipo, cuya finalidad principal es la de captar pacientes sin más, haciendo mucho daño a los centros que sí organizan de una forma seria campañas informativas y de detección precoz que, afortunadamente son la mayoría. 

La cultura del “low cost”  en temas de salud puede ser muy peligrosa, podemos pasar de un ajuste de precios sin reducir la calidad, a utilizar unos medios que están por debajo de ese mínimo de calidad exigible para una buena praxis. Hay que huir del “todo vale”, especialmente cuando nos jugamos nuestra salud. Toca informarse bien para elegir correctamente. Mejor prevenir que curar. 
Dr Vergés
Area Oftalmologica Avanzada
Tel: 935513300 – info@areaoftalmologica.com
Calle Dalmases 42 08017 Barcelona