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lunes, 15 de octubre de 2012

Glaucoma por cierre angular, una urgencia grave que se puede prevenir.

Una de las urgencias más graves en oftalmología es el glaucoma por cierre angular, un proceso que se presenta de forma abrupta, con una elevación de la presión ocular tan fuerte que puede provocar pérdida de visión irreversible. Hay una serie de factores anatómicos del ojo que conocerlos pueden evitar esta situación. 

Sabemos que el Glaucoma es la segunda causa de ceguera en el mundo occidental MAS SOBRE GLAUCOMA  y que el Glaucoma de ángulo cerrado (GAC) representa casi el 30% de los glaucomas aunque si miramos la incidencia de crisis agudas, el GAC representa casi el 90% de los casos. El GAC es más frecuente en mujeres y en edades superiores a los 60 años. No hay una relación clara con factores genéticos pero se asocia con frecuencia a ojos pequeños, como ocurre en muchos hipermétropes, una situación que sí tiene un componente genético, por ello en estos casos es necesario tenerlo en cuenta.
El glaucoma por cierre angular cursa con fuerte dolor ocular, ojo rojo,   percepción de halos alrededor de las luces, dilatación pupilar, náuseas y vómitos. Se debe a un fuerte incremento de la presión intraocular (PIO).

Cuando hablamos de ángulo en el contexto de glaucoma, estamos haciendo referencia al grado de separación que existe entre la raíz del iris y la córnea (la malla trabecular), que si representáramos de manera idealizada por dos líneas, las podríamos describir como si de un ángulo se tratara, tal como se muestra en la figura 1.

Esquema del ángulo camerular dle ojo
Figura 1.- Esquema donde se muestra de forma simultánea la posición del iris respecto a la córnea, formando ángulos de 20º y 45º.

En condiciones normales consideramos el valor de 20º como límite de normalidad. Valores superiores a 20º se consideran normales y por debajo de 20º son patológicos, es un ángulo estrecho.  Un ángulo estrecho, por sí solo,  supone una situación de riesgo para que se produzca un incremento de la PIO, el verdadero problema lo tenemos cuando el ángulo es tan cerrado que puede dificultar la normal evacuación del humor acuoso (líquido que se encuentra en el interior del ojo), o cuando se cierre el ángulo por completo, bloqueándose la salida del humor acuoso y provocando su acumulación en el interior del ojo con el consiguiente incremento de la PIO, como si hincháramos un balón, es lo que se conoce como “glaucoma agudo por cierre angular”

Flujo del humor acuoso en el segmento anterior
Figura 2.- Imagen anatómica del segmento anterior (izq.) y esquema del flujo de humor acuoso (azul) desde la cámara posterior hacia la cámara anterior, a través de la pupila, alcanzando la malla trabecular en el ángulo camerular (der.).


Los mecanismos patogénicos del glaucoma por cierre angular primario son múltiples pero, en la mayoría de casos se inicia con un bloqueo pupilar, especialmente en la población de raza blanca. Ocurre que el humor acuoso que se produce en la cámara posterior ha de pasar a la cámara anterior para poder abandonar el ojo (figura 2). En este camino debe atravesar la pupila, para lo cual debe “levantar” discretamente el iris sobre la cara anterior del cristalino, sobre la cual se apoya en mayor o menor grado. Esto hace que el iris, sometido a esta diferencia de presiones entre su cara posterior y su cara anterior, presente un aspecto abombado hacia adelante, lo que aproxima su parte más periférica a la malla trabecular, reduciendo el ángulo camerular.
Mecanismo del glaucoma agudo
Figura 3.- Mecanismo patogenético del cierre angular por presión del humor acuoso desde la cámara posterior levantando el iris y aproximándolo a la córnea.


Si la pupila se encuentra semidilatada, el iris periférico está relajado y flácido, por lo que apenas opone resistencia a ser empujado hacia adelante por la presión que ejerce el humor acuoso desde la cámara posterior, abombándose hacia adelante y aproximándose cada vez más a la malla trabecular, hasta que en algún momento contactar y cerrar completamente el ángulo camerular, tal como vemos en la figura 3.
Sabemos que hay una serie de factores desencadenantes que, junto a la predisposición anatómica de la cámara anterior pequeña o un iris flácido, serán responsables de que se cierre el ángulo camerular y se inicie el glaucoma agudo.

El factor desencadenante clásico es la midriasis media, tanto la fisiológica, provocada por los ambientes escasamente iluminados, como cines, etc., como la farmacológica, las más de las veces producida por la instilación de colirios de acción midriática, como los parasimpaticolíticos o los simpaticomiméticos alfa, utilizados habitualmente en las exploraciones del fondo de ojo, para dilatar la pupila y ver el interior del ojo.
Así mismo, la administración de cualquier medicación sistémica de efecto parasimpaticolítico, como la atropina, los fármacos antidepresivos, contra el mareo, etc.,  pueden tener el mismo efecto, dilatar la pupila haciendo que se repliegue el iris en la periferia cerrando el ángulo camerular. Debido a este efecto, las personas que deben tomar fármacos del tipo: relajantes musculares, antidepresivos, tranquilizantes, etc.,  deberían previamente realizar una revisión oftalmológica para valorar la amplitud de su ángulo camerular y prevenir el posible glaucoma agudo.

Hasta ahora, la valoración del ángulo camerular era muy subjetiva, dependía del oftalmólogo, de cómo visualizaba esta estructura anatómica con una lente especial (gonioscopia), con las variaciones intersubjetivas que esto supone. En la actualidad disponemos de nuevos sistemas de análisis de imágenes que permiten objetivar de forma muy precisa las estructuras anatómicas, tal como vemos en las figura 4, donde se identifican la raíz del iris y la malla trabecular, incorporando unos marcadores que calculan el ángulo que delimitan.

OCT del segmento anterior en el pre i post IRIDOTOMIA YAG
Figura 4.- Imagen del ángulo camerular tomada con OCT donde se pueden identificar las estructuras anatómicas y medir el ángulo, como en este caso, 19º en la imagen superior y 43º tras realizar la apertura del iris con láser YAG (asterisco).


Con esta tecnología podemos analizar la situación de cada paciente y hacer un seguimiento de cómo varia el ángulo con la edad (con los años tiende a reducirse) o, con la prescripción de fármacos que pueden alterarlo, tal como hemos señalado anteriormente, también podemos ver el efecto del tratamiento aplicado para abrir el ángulo camerular, como la iridotomía con láser YAG, para prevenir los incrementos de presión o la crisis aguda.

Cuando hay antecedentes de glaucoma agudo o hipermétropes en la familia, es necesario realizar un estudio pormenorizado de la estructura anatómica del ojo, de su cámara anterior y la disposición del iris, así como visitas de control para tomar la presión intraocular y monitorizar que no se reduzca el ángulo camerular con el paso del tiempo o por otras circunstancias, en estos casos la indicación de una iridotomía YAG nos puede salvar de la crisis aguda y una posible pérdida de visión.

martes, 31 de julio de 2012

LA DIETA TÉ UN PAPER FONAMENTAL EN EL CURS DE LA SÍNDROME "D'ULLS IRRITATS"


Cada vegada són més les evidències que demostren l'impacte de la dieta sobre la salut ocular. La irritació dels ulls per alteracions en la superfície ocular, és un clar exemple on els aliments que ingerim poden agreujar o millorar els símptomes de coïssor, fotofòbia i mala qualitat visual. En aquest article volem explicar el més rellevant sobre aquest tema i oferir unes pautes sobre la dieta alimentària per millorar la irritació ocular.

S'estima que el 60% de la població pateix “irritació ocular”, xifra que s'incrementa amb l'edat i en les dones, superant el 80% en dones de més de 60 anys. Les causes de la irritació ocular són molt variades i en la majoria de casos relacionades amb factors externs que produeixen una agressió sobre la superfície ocular, com l'excessiva exposició a radiacions ultraviolades, ambients secs, pol·lució de les ciutats, vent i un llarg etc. també influeixen factors com certes medicacions, antidepressius, antihipertensius (Betabloquejants), mucolítics, col·liris amb conservants, etc. i el patir malalties com trastorns reumàtics, afectació tiroïdal o alteracions de la pell, com l'acne rosàcia.

En tots aquests casos hi ha un element comú, la inflamació de la superfície ocular. Es produeix l'activació de molècules d'histocompatibilitat tipus II que activen al seu torn als limfòcits CD4, responsables de segregar els mediadors de la inflamació, citoquines com la TNF alfa i la Interleuquina IL-1 beta. Les citoquines danyen els teixits de la superfície ocular, apareixent els símptomes d'irritació ocular i al mateix temps danyen les glàndules llagrimalls i les glàndules de Meibomio, ocasionant un dèficit en la secreció de llàgrima i un deteriorament en la seva composició, fets que contribueixen a agreujar els símptomes, sensació de coïssor i cremor, fotofòbia, pesadesa de parpelles i mala qualitat visual. Es tanca així un cercle viciós que pot afectar a la vida diària dels qui ho pateixen.

La cosa no acaba aquí, al costat d'aquesta línia d'agreujament s'ha vist que la dieta juga un paper molt important, tant en contra com a favor. La presència d'antioxidants, d'àcids grassos essencials Omega 6 i Omega 3, poden ajudar a trencar aquest cercle viciós.

Existeixen evidències que una dieta equilibrada en Omega 6 i Omega 3, en una relació de 2.3/1, pot reduir el nivell de citoquines en la superfície ocular, contribuint a millorar els símptomes de la irritació ocular.

Els Omega 3 més importants són l'ALA (Àcid Alfa-linolènic),  el DHA (Àcid decosahexaenoic), i l'EPA (Àcid eicosapentaenoic),  i els Omega 6, el LA (Àcid Linoleic), GLA (Àcid Gamma-linoleic), DGLA (Àcid Dihomogammlinoleic) i l'AA (Àcid Araquidònic). Bàsicament els Omega 3 són antiinflamatoris mentre que els Omega 6 tenen efecte contrari, tenen capacitat inflamatòria i, encara que sembli un contrasentit, ambdós són necessaris. Vegem per què.

Els Omega 3 sintetitzen Prostaglandines E3 i Leucotrienos B5, directament amb capacitat antiinflamatòria, és a dir amb efecte positiu, però a més, bloquegen el pas de DGA a AA (ambdós Omega 6), responsable de la síntesi de mediadors de la inflamació: prostaglandines E2 i Leucotrienos B4, desviant el pas de DGA cap a prostaglandines E1 amb potencial antiinflamatori.
       


Esquema de la via metabòlica dels Omega 3 i 6, antiinflamatòria en el primer cas i pro inflamatòria en el segon. Es mostra el bloqueig de la via Omega 6 per part de les prostaglandines E3 de la via dels Omega 3.
Això indica que si ingerim la quantitat adequada d'Omega 3 i Omega 6, tindrem una concentració més elevada de mediadors antiinflamatoris, els que provenen directament dels Omega 3, més els derivats dels Omega 6, per acció dels Omega 3, la qual cosa ens ha de fer pensar que és important respectar una adequada proporció d'Omega 3 i Omega 6, ja que si augmenta la ingesta d'Omega 6, acabarem amb una concentració major de mediadors de la inflamació i aquest tipus de dieta tindrà un efecte negatiu. 

Els Omega 6 estan en la carn, fregits i en els aliments processats, com margarines i tots els productes de brioixeria. Els Omega 3 estan en el peix, especialment blau (Salmó, Tonyina, Sardina, Anxoves, Peix Espasa, Verat, Truita, Bacallà), marisc (Gambes, Llagosta, Cloïsses, Musclos), fruits secs (Nous, Avellanes) i verdures i llegums (Brócoli, Espinacs, Mongetes, Llavor de linaza).

Per a una proporció idònia d'Omegues 3 i 6, és recomanable una ingesta de carn, 1 ó 2 vegades a la setmana (combinant carn vermella i blanca) i 4 ó 5 ingestes de peix. És evident que juntament amb aquests aliments és necessari afegir altres aliments que continguin proteïnes, minerals, vitamines etc., elements que són necessaris per al metabolisme general i que també tenen un paper antioxidant important en la superfície ocular.
De forma pràctica, interessa recordar, que la dieta té un paper fonamental sobre la superfície ocular, fins al punt de ser un factor clau en les molèsties d'irritació ocular, en el seu gènesi  i evolució. El canvi en la dieta pot representar una millora important dels símptomes, hem d'ingerir àcids grassos essencials. Omega 3 i Omega 6, fonamentalment els primers. Per a aquells que tinguin problemes en la ingestió d'aquests aliments, recordar que existeixen diferents fàrmacs i complements dietètics que poden aportar els nivells d'Omega 3 i 6 necessaris en cada cas.
                        
 
                 Aliments rics en Àcids Grassos Essencials OMEGA 3
És fals que no s'hagi de menjar carn per aportar greixos animals “dolents”. La carn és necessària, especialment quan es fa esport, el problema apareix quan s'abusa de la seva ingesta i quan no s'acompanya d'altres aliments com peix i verdures. Quan es combina correctament aquests aliments, a més de les aportacions positives de proteïnes de la carn, hem vist com els Omega 6, a priori amb efecte inflamatori, es reconverteixen en elements antiinflamatoris que beneficien a l'ull, mucoses i articulacions. La clau està en una dieta equilibrada, considerant que cada persona, segons el seu estil de vida, tindrà uns requisits propis, per això recomanem acudir a un expert en nutrició o un endocrí, perquè ajusti la dieta d'una forma personalitzada.

Pacients que acudeixen a la nostra consulta amb la Síndrome d'irritació ocular, moltes vegades veiem que segueixen una dieta desequilibrada, amb abús de carn o aliments rics en Omega 6 i amb un dèficit manifest d'aliments que aporten Omega 3. En aquests casos hem vist que el simple fet de reconduir la dieta (amb ajuda de dietistes i nutricionistes) o eliminar aliments que presentaven intolerància en els test de tolerància alimentària, ha estat suficient per millorar en un grau important les molèsties d'irritació ocular.

Això no vol dir que tots els quadres d'irritació ocular passin per ajustar la dieta, sempre recomanarem la visita amb l'oftalmòleg perquè analitzi les causes i les tracti de forma específica. No obstant això, moltes vegades ens trobem amb pacients que han d'utilitzar fàrmacs antiinflamatoris de forma gairebé crònica. El fet d'ajustar una dieta equilibrada en Omegues, ja genera mediadors antiinflamatoris naturals que permeten reduir els fàrmacs, millorar els símptomes i eliminar els efectes secundaris negatius que poden desencadenar.

LA DIETA TIENE UN PAPEL FUNDAMENTAL EN EL CURSO DEL SÍNDROME DE ”OJOS IRRITADOS”


Cada vez son más las evidencias que demuestran el impacto de la dieta sobre la salud ocular. La irritación de los ojos por alteraciones en la superficie ocular, es un claro ejemplo donde los alimentos que ingerimos pueden agravar o mejorar los síntomas de escozor, fotofobia y mala calidad visual. En este artículo queremos explicar lo más relevante sobre este tema y ofrecer unas pautas sobre la dieta alimenticia  para mejorar la irritación ocular.

Se estima que el 60% de la población padece “irritación ocular”, cifra que se incrementa con la edad y en las mujeres, superando el 80% en mujeres de más de 60 años. Las causas de la irritación ocular son muy variadas y en la mayoría de casos relacionadas con factores externos que producen una agresión sobre la superficie ocular, como la excesiva exposición a radiaciones ultravioleta, ambientes secos, polución de las ciudades, viento y un largo etc. también influyen factores como ciertas medicaciones, antidepresivos, antihipertensivos (Betabloqueantes), mucolíticos, colirios con conservantes, etc. y el padecer enfermedades como trastornos reumáticos, afectación tiroidea o alteraciones de la piel, como el acné rosácea.

En todos estos casos hay un elemento común, la inflamación de la superficie ocular. Se produce la activación de moléculas de histocompatibilidad tipo II que activan a su vez a los linfocitos CD4, responsables de segregar los mediadores de la inflamación, citoquinas como la TNF alfa y la Interleuquina IL-1 beta. Las citoquinas dañan los tejidos de la superficie ocular, apareciendo los síntomas de irritación ocular y al mismo tiempo dañan las glándulas lagrimales y las glándulas de Meibomio, ocasionando un déficit en la secreción de lágrima y un deterioro en su composición, hechos que contribuyen a agravar los síntomas, sensación de escozor y quemazón, fotofobia, pesadez de párpados y mala calidad visual. Se cierra así un círculo vicioso que puede afectar a la vida diaria de quienes lo padecen.

La cosa no acaba aquí, junto a esta línea de agravamiento se ha visto que la dieta juega un papel muy importante, tanto  en contra como a favor. La presencia de antioxidantes, de ácidos grasos esenciales Omega 6 y Omega 3, pueden ayudar a romper este círculo vicioso.

Existen evidencias de que una dieta equilibrada en Omega 6 y Omega 3, en una relación de 2.3/1, puede reducir el nivel de citoquinas en la superficie ocular, contribuyendo a mejorar los síntomas de la irritación ocular.

Los Omega 3 más importantes son el ALA (Ácido Alfalinolénico), el DHA  (Ácido decosahexaenoico)  y el EPA (Ácido  eicosapentaenoico   y los Omega 6, el LA (Ácido Linoleico), GLA (Ácido Gammalinoleico), DGLA (Ácido Dihomogammlinoleico) y el AA (Ácido Araquidónico). Básicamente los Omega 3 son antiinflamatorios mientras que los Omega 6 tienen efecto contrario, tienen capacidad inflamatoria y, aunque parezca un contrasentido, ambos son necesarios. Veamos por qué.

Los Omega 3 sintetizan Prostaglandinas E3 y Leucotrienos B5, directamente con capacidad antiinflamatoria, es decir con efecto positivo, pero además, bloquean el paso de DGA a AA (ambos Omega 6), responsable de la síntesis de mediadores de la inflamación: prostaglandinas E2 y Leucotrienos B4, desviando el paso de DGA hacia prostaglandinas E1 con potencial antiinflamatorio. 

                                
Esquema de la vía metabólica de los Omega 3 y 6, antiinflamatoria en el primer caso y pro inflamatoria en el segundo. Se muestra el bloqueo de la vía Omega 6 por parte de  las prostaglandinas E3 de la vía de los Omega 3.


Esto indica que si ingerimos la cantidad adecuada de Omega 3 y Omega 6, tendremos una concentración más elevada de mediadores antiinflamatorios, los que provienen directamente  de los Omega 3, más los derivados de los Omega 6, por acción de los Omega 3, lo cual nos debe hacer pensar que es importante respetar una adecuada proporción de Omega 3 y Omega 6, ya que si aumenta la ingesta de Omega 6, acabaremos con una concentración mayor de mediadores de la inflamación y ese tipo de dieta tendrá un efecto negativo.

Los Omega 6 están en la carne, fritos y en los alimentos procesados, como margarinas y todos los productos de bollería. Los Omega 3 están en el pescado, especialmente azul (Salmón, Atún, Sardina, Anchoas, Pez Espada, Caballa, Trucha, Bacalao), marisco (Gambas, Langosta, Almejas, Mejillones), frutos secos (Nueces, Avellanas) y verduras y legumbres  (Brócoli, Espinacas, Alubias, Semilla de linaza).

Para una proporción idónea de Omegas 3 y 6, es recomendable una ingesta de carne, 1 ó 2 veces a la semana (combinando carne roja y blanca) y 4 ó 5 ingestas de pescado. Es evidente que junto a estos alimentos es necesario añadir otros alimentos que contengan proteínas, minerales, vitaminas etc., elementos que son necesarios para el metabolismo general y que también tienen un papel antioxidante importante en la superficie ocular.

De forma práctica, interesa recordar, que la dieta tiene un papel fundamental sobre la superficie ocular, hasta el punto de ser un factor clave en las molestias  de irritación ocular, en su génesis y evolución. El cambio en la dieta puede representar una mejora importante de los síntomas, debemos ingerir ácidos grasos esenciales. Omega 3 y Omega 6, fundamentalmente los primeros. Para aquellos que tengan problemas en la ingestión de estos alimentos,  recordar que existen diferentes fármacos y complementos dietéticos que pueden aportar los niveles de Omega 3 y 6 necesarios en cada caso.

                           Alimentos ricos en Ácidos Grasos Esenciales OMEGA 3
 
Es falso que no se deba comer carne por aportar grasas animales “malas”. La carne es necesaria, especialmente cuando se hace deporte, el problema aparece cuando se abusa de su ingesta y cuando no se acompaña de otros alimentos como pescado y verduras. Cuando se combina correctamente estos alimentos, además de los aportes positivos de proteínas de la carne, hemos visto como los Omega 6, a priori con efecto inflamatorio, se reconvierten en elementos antiinflamatorios que benefician al ojo, mucosas y articulaciones. La clave está en una dieta equilibrada, considerando que cada persona, según su estilo de vida, tendrá unos requisitos propios, por ello recomendamos acudir a un experto en nutrición o un endocrino, para que ajuste la dieta de una forma personalizada.

Pacientes que acuden a nuestra consulta con el Síndrome de irritación ocular, muchas veces vemos que siguen una dieta desequilibrada, con abuso de carne o alimentos ricos en Omega 6 y con un déficit manifiesto de alimentos que aportan Omega 3. En estos casos hemos visto que el simple hecho de reconducir la dieta (con ayuda de dietistas y nutricionistas) o eliminar alimentos que presentaban intolerancia en los test de tolerancia alimentaria, ha sido suficiente para mejorar en un grado importante las molestias de irritación ocular. 

Esto no quiere decir que todos los cuadros de irritación ocular pasen por ajustar la dieta, siempre recomendaremos la visita con el oftalmólogo para que analice las causas y las trate de forma específica.  Sin embargo, muchas veces nos encontramos con pacientes que deben utilizar fármacos antiinflamatorios de forma casi crónica. El hecho de ajustar una dieta equilibrada en Omegas, ya genera mediadores antiinflamatorios naturales que permiten reducir los fármacos, mejorar los síntomas y eliminar los efectos secundarios negativos que pueden desencadenar.

lunes, 23 de julio de 2012

EL TRACTAMENT HORMONAL DE REEMPLAÇAMENT AMB ESTRÒGENS AGREUJA L'ULL SEC

Aquest article té com a objectiu posar de manifest una de les complicacions més freqüents que veiem els oftalmòlegs, l'aparició o agreujament de la síndrome d'ull sec en dones post menopàusiques tractades amb teràpia hormonal de reemplaçament.
 Una de les pràctiques habituals en dones post menopàusiques és l'administració d'hormones, la qual cosa es coneix com a Teràpia Hormonal de Reemplaçament (THR). En la majoria de casos s'utilitzen estrògens, bé de forma aïllada o combinats amb progesterona o progestina (progesterona sintètica) i el que hem vist els oftalmòlegs, és que aquest tipus de teràpia s'associa a l'aparició d'un quadre d'ull sec (Figura 1), o al seu agreujament en cas que ja existís.
Figura 1. Tinció positiva amb Rosa de Bengala en conjuntiva i còrnia (fletxes blaves) en un pacient amb ull sec.
Figura 1. Tinció positiva amb Rosa de Bengala en conjuntiva i còrnia (fletxes blaves) en un pacient amb ull sec.
Sense entrar en el debat de la conveniència de la THR, sembla que en els casos que no està contraindicada, sí hi ha beneficis quan s'ajusten les dosis i es realitza durant períodes curts de temps, en els primers 4 ó 5 anys d'iniciar-se la menopausa.

Els estrògens, especialment el 17 Beta- Estradiol, a nivell ocular, incrementa l'expressió de gens pro-inflamatoris en l'epiteli còrneo-    conjuntival, glàndules llagrimalls i en les glàndules de Meibomio de les parpelles (T. Suzuki, 2005). Paral·lelament, s'activen enzims com les metaloproteïnases, que alteren el col·lagen de la còrnia, redueixen el seu gruix i modifiquen la seva biomecànica, la fan més flexible. El resultat d'aquest doble efecte dels estrògens és la inflamació de la superfície ocular, menor secreció de llàgrima, disfunció de les glàndules de Meibomio (Figura 2) i alteració de la pel·lícula llagrimall, ocasionant irritació ocular i un ull sec que anirà empitjorant mentre se segueixin administrant hormones, un 15% cada 36 mesos de tractament, segons el Women´sHealthStudy, amb un seguiment de més de 25.000 dones (DA Schaumberg, 2001).
Figura 2. Pacient afecte de Disfunció de les glàndules de Meibornio, amb una gran vascularització al voltant dels orificis de sortida de les glàndules (fletxes blaves) en la vora lliure de la parpella inferior.
Figura 2. Pacient afecte de Disfunció de les glàndules de Meibornio, amb una gran vascularització al voltant dels orificis de sortida de les glàndules (fletxes blaves) en la vora lliure de la parpella inferior.
Amb la teràpia de l'ull sec amb estrògens en dones post menopàusiques indueixen un increment de l'índex de flexibilitat de la còrnia, causant de fluctuacions en visió, especialment en pacients intervingudes de cirurgia refractiva amb làser (PRK o LASIK). En aquests casos també s'ha vist un major grau de regressió dels resultats. Pacients operades de miopia, amb bona visió durant molt de temps i que a l'iniciar un tractament amb estrògens per millorar la menopausa, apareix un cert grau de miopia, obligant a utilitzar novament ulleres.

Quan es combina tractament hormonal d'estrògens i progesterona/progestina, l'aparició d'ull sec és menor i en els casos que ja es patia, l'agreujament també és inferior respecte a quan s'administra únicament estrògens.

L'efecte de les hormones en dones pre i post menopàusiques és totalment diferent. Mentre que en dones joves, pre menopàusiques, els nivells alts d'estrògens i baixos de testosterona tenen un paper protector, en dones post menopàusiques, amb un descens fisiològic en el nivell d'estrògens, si ho incrementem administrant hormones, l'efecte és invers, induïm una resposta inflamatòria en la superfície ocular que ocasiona ull sec, amb una simptomatologia molt rebel al tractament habitual de llàgrimes artificials, és necessari controlar la inflamació i en ocasions cal recórrer a potents fàrmacs immunosupressors com la Ciclosporina.

Amb això volem conscienciar tant als metges, especialment als ginecòlegs i endocrins, com a dones en edat post menopausa, que estan amb tractament hormonal o s'ho estan plantejant, perquè valorin el possible efecte secundari sobre els ulls, sobre l'ull sec o la influència en la visió després de cirurgia refractiva. Pensem que en aquests casos es fa indispensable la col·laboració entre el ginecòleg i l'oftalmòleg, la necessitat de realitzar una exploració per estudiar la possible presència d'ull sec o la seva prevenció, administrant un tractament que eviti l'efecte nociu dels estrògens.
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EL TRATAMIENTO HORMONAL DE REMPLAZO CON ESTROGENOS AGRAVA EL OJO SECO

Este artículo tiene como objetivo poner de manifiesto una de las complicaciones más frecuentes que vemos los oftalmólogos, la aparición o agravamiento del síndrome de ojo seco  en mujeres post-menopaúsicas tratadas con terapia hormonal de remplazo.
Una de las prácticas habituales en mujeres postmenopaúsicas es la administración de hormonas, lo que se conoce como Terapia Hormonal de Remplazo (THR). En la mayoría de casos se utilizan estrógenos, bien de forma aislada o combinados con progesterona o progestina (progesterona sintética) y lo que hemos visto los oftalmólogos, es que este tipo de terapia se asocia a la aparición de un cuadro de ojo seco  (Figura 1), o a su agravamiento en caso de que ya existiera.
Figura 1. Tinción positiva con Rosa de Bengala en conjuntiva y córnea (flechas azules), en un paciente con ojo seco.
Figura 1. Tinción positiva con Rosa de Bengala en conjuntiva y córnea (flechas azules), en un paciente con ojo seco.

Sin entrar en el debate de la conveniencia de la THR, parece que en los casos que no está contraindicada, sí hay beneficios cuando se ajustan las dosis y se realiza durante periodos cortos de tiempo, en los primeros 4 o 5 años de iniciarse la menopausia.

Los estrógenos, especialmente el 17 Beta- Estradiol, a nivel ocular,  incrementa la expresión de genes proinflamatorios en el epitelio corneo-conjuntival, glándulas lagrimales y en las glándulas de Meibomio de los parpados (T. Suzuki, 2005). Paralelamente, se activan enzimas como las metaloproteinasas, que alteran el colágeno de la cornea, reducen su grosor y modifican su biomecánica, la hacen más flexible. El resultado de este doble efecto de los estrógenos, es la inflamación de la superficie ocular, menor secreción de lágrima, disfunción de las glándulas de Meibomio (Figura 2)  y alteración de la película lagrimal, ocasionando  irritación ocular y un ojo seco que ira empeorando mientras se sigan administrando hormonas, un 15% cada 36 meses de tratamiento, según el Women´s Health Study, con un seguimiento de más de 25.000 mujeres  (DA Schaumberg, 2001).
Figura 2. Paciente afecto de Disfunción de las glándulas de Meibomio. con una gran vascularización alrededor de los orificios de salida de las glándulas (flechas azules), en el borde libre del parpado inferior..
Figura 2. Paciente afecto de Disfunción de las glándulas de Meibomio. con una gran vascularización alrededor de los orificios de salida de las glándulas (flechas azules), en el borde libre del parpado inferior..

Junto al ojo seco, la terapia con estrógenos en mujeres postmenopaúsicas, inducen un incremento del índice de flexibilidad de la cornea, causante de fluctuaciones en la visión, especialmente en pacientes intervenidas de cirugía refractiva con láser (PRK o LASIK). En estos casos también se ha visto un mayor grado de regresión de los resultados. Pacientes operadas de miopía, con buena visión durante mucho tiempo y que al iniciar un tratamiento con estrógenos para mejorar la menopausia, aparece cierto grado de miopía, obligando a utilizar nuevamente gafas.

Cuando se combina tratamiento hormonal de estrógenos y progesterona/progestina, la aparición de ojo seco es menor y en los casos que ya se padecía, el agravamiento también es inferior respecto a cuando se administra solo estrógenos.

El efecto de las hormonas en mujeres pre y postmenopaúsicas, es totalmente diferente, mientras que en mujeres jóvenes, premenopaúsicas,  los niveles altos de estrógenos y bajos de testosterona tienen un papel protector, en mujeres postmenopaúsicas, con un descenso fisiológico en el nivel de estrógenos, si lo incrementamos administrando hormonas, el efecto es inverso, inducimos una respuesta inflamatoria en la superficie ocular que ocasiona ojo seco, con una sintomatología muy rebelde al tratamiento habitual de lágrimas artificiales, es necesario controlar la inflamación y en ocasiones hay que recurrir a potentes fármacos inmunosupresores como la Ciclosporina.

Con esto queremos concienciar tanto a los médicos, especialmente a los  ginecólogos y endocrinos, como a mujeres en edad post-menopausia, que están con tratamiento hormonal o se lo están planteando, para que valoren el posible efecto secundario sobre los ojos, sobre el ojo seco o la influencia en la visión tras cirugía refractiva. Pensamos que en estos casos se hace indispensable la colaboración entre el ginecólogo y el oftalmólogo, la necesidad de realizar una exploración para estudiar la posible presencia de ojo seco o su prevención, administrando un tratamiento que evite el efecto nocivo de los estrógenos.
Área Oftalmológica Avanzada
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