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lunes, 29 de abril de 2013

Del Imperativo categórico a una ética de mínimos

Vivimos en una época donde un día sí y otro también aparece un nuevo caso de corrupción, engaño o prevaricación y como comentaba hace unos días con unos amigos, nos hemos instalado en un punto donde ya nada nos sorprende, lo damos como un hecho "normal" eso sí, nos sigue indignando la falta de responsabilidades.

La conversación fue avanzando y llegamos a la conclusión qué si había algo que nos sorprendía y era la impunidad del discurso, el ver cómo esos corruptos, esas gentes, eran capaces de argumentar una defensa de sus hechos que iba más allá del cinismo o la hipocresía, que eran argumentos fruto de una reflexión interna en la que habían llegado a creerse sus propias mentiras y de ahí, a actuar de la forma que lo habían hecho. Incluso aparecían como "buenas personas", que habían hecho lo que se esperaba de ellos y que no entendían la reacción de la gente, se sorprendían del rechazo de sus actuaciones.

Uno de los contertulios comentaba que tal situación le recordaba los escritos de Hanna Arendt cuando analiza las declaraciones de los nazis tras la Segunda Guerra Mundial, se sorprende de ver a personas supuestamente muy malas, argumentado que habían hecho lo correcto, eliminar a un pueblo, los judíos, que suponía una amenaza para sus familias y las del resto del mundo y, eso sí, había sido necesario utilizar medios que podía calificarse de cierta crueldad. Eran  declaraciones de quien no se siente culpable y no entiende esa acusación de otros que deberían estar agradecidos. Lo mismo que ocurre ahora con nuestros políticos (salvando las diferencias), sienten que están haciendo lo correcto  y esa mayoría en las urnas  legitima su modus operandi, aunque el nivel de paro vaya aumentando.

Ante esta reacción tan sorprendente para los que asistimos atónitos a este tipo de hechos, cabría reflexionar para ver qué pasa, cabría preguntarse si estamos ante un colectivo político sin valores o quizás con una moral equivocada.

En esta particular reflexión partiremos de que la moral se expresa en juicios de valor y que a diferencia de otros juicios, son de tipo impositivo, no pretenden describir las cosas, no nos dicen cómo son, nos dicen lo que las cosas deberían ser. Los juicios de valor parten desde la individualidad y se proyectan hacia la universalidad, aquello de, "lo que quiero o no quiero para mí, es lo que deseo para los demás".  Siguiendo en esta línea cabría preguntarse qué quiero para mí y para los demás. En una encuesta seguro que ganaría la repuesta: deseo aquello que nos hace felices y rechazo el dolor y el sufrimiento. La cuestión ahora sería, cómo lo consigo y, es aquí cuando entran los diferentes tipos de moral, desde las que siguen el imperativo categórico, las éticas formales y deontológicas y, las que siguen el imperativo hipotético, las éticas materiales y teleológicas. Veamos las diferencias.

Con el imperativo hipotético se busca el mejor medio para conseguir aquello que nos hemos propuesto, si quiero ser feliz, busco el bienestar propio y el de los demás. Aquí el valor no lo da la acción en sí misma sino la finalidad, el objetivo propuesto, conseguir la felicidad. Sin embargo en el imperativo categórico ocurre lo contrario, el valor está en la acción  en sí misma, una acción que surge del deber, no de un actuar conforme al deber. La intención de hacer el bien es lo que vale así, si pago mis impuestos solo porque hacienda me lo exige, estoy dentro de la legalidad pero no dentro de la moralidad.

El imperativo hipotético da lugar a las éticas materiales y teleológicas. Se basa en dos tipos de argumentos, el primero, "si quieres ser feliz, debes hacer tal o cual cosa", nos dicen cómo hemos de vivir, por ello son materiales y el segundo, "es bueno todo aquello que nos proporcione felicidad", un argumento finalista, teleológico. En función de lo que tenemos que hacer para ser felices, tendremos el eudemonismo o ética del carácter, el hedonismo o ética del placer y el utilitarismo o ética de la acción.

El imperativo categórico da lugar a las éticas formales y deontológicas, donde el valor de la acción no lo da el bien que aporta sino el hecho del deber, el obrar de acuerdo con los principios de mi conciencia, la moral que hay en mí. Las éticas formales también buscan la felicidad y ésta reside en actuar haciendo lo que debemos hacer, la moralidad surge de valorar la acción en sí misma y no como medio para conseguir la felicidad. Desde esta perspectiva de la ética formal, las éticas materiales no serían éticas.

En el eudemonismo, propuesto por Aristóteles, la felicidad consiste en conseguir la satisfacción que me proporciona el alcanzar la máxima excelencia en mí mismo, en desarrollar al máximo mis potenciales. La virtud es la mejor forma de hacer una cosa y de aquí surgen las virtudes morales, el saber qué he de hacer y el saber cómo he de vivir, algo que se irá adquiriendo a lo largo de la vida, con la experiencia, la reflexión y aprendiendo de otros  individuos virtuosos. Es una ética que "ordena" mi vida privada, por eso hablamos de una ética del carácter.

El hedonismo, propuesto por Epicuro, es una ética basada en el principio del placer, pero no en el placer de los excesos físicos sino en un placer controlado por la razón, busco el placer de lo necesario y natural: tengo sed y bebo agua, no del placer de lo no necesario y no natural: disfruto torturando a la gente. Cuando llego a controlar el placer estoy en un estado de bienestar duradero (ataraxia), en el que tengo lo que necesito y no dependo de nada que sea difícil de conseguir, es la ética del placer.

El utilitarismo, propuesto por Bentham y Stuart Mill, propone buscar la mayor felicidad para el mayor número de personas, en función de las circunstancias. Stuart Mill puntualiza que el mayor placer es el que se consigue con el esfuerzo, con la reflexión de querer buscar ese bien, ser consciente de ese placer, por ello habla del "deber de tener un proyecto de felicidad y luchar por él", de ahí la importancia de la educación, para moldear el carácter de las personas, para cambiar el, "quiero aquello que deseo a, deseo aquello que quiero", es la ética de la acción.

Con esta descripción de los distintos tipos de ética, a la vista de lo que ocurre a nuestro alrededor, podríamos decir que hemos pasado de una ética en sentido duro, la del imperativo categórico, a una ética en sentido light, de mínimos, utilizando el imperativo hipotético, incluso devaluándolo. Hemos pasado de ese ir descubriendo la moral que hay en mí, que nos proponía Kant, a un ir moldeando mis principios según las necesidades y conveniencias que me van apareciendo. Independiente del debate de sí todos nacemos con unos principios morales para distinguir el bien y el mal, es cierto que nos enfrentamos al juicio de nuestra conciencia, el problema es cómo vamos adquiriendo conciencia de lo que es bueno y lo que es malo, evidentemente algo muy relacionado con la educación.

Si buscamos los orígenes de la moral, del latín moralis, veremos que hace referencia a las costumbres, es decir, los usos y costumbres de nuestro entorno es lo que marcaba el buen hacer, los "principios" de actuación,  como enterrar a los muertos o dar de comer al hambriento,  una guía que se trasformó en deber, en ley moral. Cada cultura tiene unas costumbres que marcan unos principios de convivencia, una moral, siempre encaminada a buscar el bien propio y el de los demás. El problema es cuando esas costumbres se van alterando, cuando derivan hacia un actuar según conveniencia o beneficio de unos cuantos, argumentando que ese es el bien deseable para la mayoría, interpretando erróneamente la propuesta de Bentham y Stuart Mill, y es aquí donde quería llegar.

Nuestros políticos y algunos corruptos (por no meterlos a tordos en el mismo saco), se amparan en este hecho, en hacerse una moral a medida, de mínimos y confunden el buscar una vida virtuosa, donde el placer lo da el control de mis debilidades y donde el juicio moral sigue siendo el "deber hacer", en un proceso de reflexión, -como mandan todas las éticas que acabamos de ver-, en el que se forjan un ideario a modo de principios morales, que les lleva a actuar éticamente, es decir de acuerdo a ese ideario. Un ideario que no tienen en cuenta la acción en sí misma sino las consecuencias, es teleológica, busco el bien de la mayoría y claro, eso me lleva en ocasiones a tomar decisiones que puede que no sean las correctas pero, es lo que tenía que hacer  y lo que esperan de mí, es decir, es lo correcto.

Esas gentes poco deseables, siguen un proceso argumental  que validad cualquier tipo de acción, acercándonos más a aquello de que "el fin justifica los medios", eso sí, siempre en aras de lo mejor para los demás y por ende, para mí, caiga quien caiga e incluso aunque me lleve unos dineros a un paraíso fiscal. Hemos pasado de una ética del imperativo categórico a una ética chapucera de, "coge el dinero y corre", como en la película de Woody Allen, aunque sea algo que más que hacernos reír nos hace llorar.


martes, 23 de abril de 2013

TRATAMIENTO COMBINADO DE LÁSER GUIADO POR TOPOGRAFÍA Y CROSSLINKING PARA EL QUERATOCONO

En el queratocono es fundamental el diagnóstico precoz y establecer un tratamiento combinado para frenar la enfermedad y recuperar el máximo de calidad visual. Actualmente hay técnicas que aportan resultados muy esperanzadores, como la combinación del láser guiado por topografía y el crosslinking.

Hace unos días tuvo lugar en Sevilla la reunión de Sevilla Refrctiva, en su XIII edición y con carácter internacional,  un referente en nuestro calendario de congresos y como en anteriores citas fue todo un éxito gracias al acierto de su director, el Dr Julián Cezón. Durante tres días se ha debatido  sobre la cirugía refractiva, las cataratas, la  presbicia y muy especialmente sobre el Queratocono y su tratamiento, sesión que tuvimos la oportunidad de presentar nuestra experiencia.

El Queratocono es una enfermedad que se caracteriza por la ectasia de la córnea y hoy sabemos que es mucho más frecuente de lo que pensábamos años atrás. Hemos aprendido a diagnosticarlo precozmente y también hemos avanzado en su tratamiento, hasta el punto que hemos pasado de frenar la evolución de la enfermedad, sacrificando la visión final del paciente, a una situación de buscar no solo curar la enfermedad sino intentar mejorar la visión previa.
Figura.- Queratocono donde se observa la deformación de la córnea (estrella roja) con la imagen característica de la topografía (color anaranjado de la zona inferior) y como cambia después del tratamiento con láser y crosslinking (se regulariza la curvatura corneal).
Figura.- Queratocono donde se observa la deformación de la córnea (estrella roja) con la imagen característica de la topografía (color anaranjado de la zona inferior) y como cambia después del tratamiento con láser y crosslinking (se regulariza la curvatura corneal).
Pese a que pocas cosas perduran en la medicina, a día de hoy sabemos que para frenar la enfermedad, para evitar la deformación de la córnea por la debilidad de sus tejidos, el único tratamiento que disponemos es el Cross-Linking mediante riboflavina y luz ultravioleta, con esto conseguimos “endurecer” la córnea. El problema se plantea en cómo mejorar la calidad visual de estos pacientes.

Es evidente que el primer aspecto importante es detectar la enfermedad lo antes posible, cuando la deformidad corneal no es muy importante, así la acción del crosslinking dejará una córnea en buen estado y será más fácil mejorar la calidad visual. El segundo aspecto a considerar es, cómo mejoramos la geometría de la córnea, y para ello disponemos de los que se conoce como segmentos intracorneales, segmentos de anillo de longitud y grosor variable, que implantados en el interior de la córnea consiguen regularizar la curvatura corneal, básicamente recentrar el ápex corneal, lo cual ya es un gran avance.
El problema sigue siendo que estos pacientes suelen quedar con una graduación alta que les obliga a utilizar gafas, con una calidad visual todavía baja. La novedad que se discutía en esta reunión era cómo podemos mejorar esa graduación final, la calidad visual. Dos son las opciones que disponemos actualmente, la primera es la de implantar una lente dentro del ojo (lente fáquica)  con la graduación que tiene el paciente y la segunda, la de realizar un tratamiento combinado con láser, moldear la córnea para eliminar las irregularidades y la graduación residual.

Las dos opciones son válidas y nosotros aportábamos nuestra experiencia en esta última. Siguiendo lo que se ha llamado el protocolo de Atenas, hemos visto que en los casos no muy avanzados, se puede realizar un tratamiento de recuperación más rápida y muy efectivo al combinar en un mismo acto el “pulido” con láser y el refuerzo de crosslinking. Los casos que hemos realizado han mostrado una evolución muy buena y algunos de ellos tras un seguimiento de más de 3 años, hemos visto que tanto la ectasia  como la graduación final no han aumentado y los pacientes están muy satisfechos con los resultados de visión.
Esta técnica combinada no se puede hacer en todos los afectos de Queratocono y requiere una exploración previa exhaustiva y una tecnología que permita el tratamiento de láser guiado por topografía (un mapa de la córnea del paciente).

El mensaje que queremos hacer llegar a nuestros lectores es que ante un astigmatismo elevado, que no se corrige bien con gafas o lentillas o en los casos que se consultó para cirugía refractiva y se contraindicó, hay que tener especial cuidado de que no se trate de un queratocono y en estos casos es necesario actuar con cierta celeridad, frenando la evolución de la enfermedad, y buscando la mejor recuperación visual, para lo que disponemos de un nuevo tratamiento, la combinación del láser guiado por topografía y el crosslinking.

miércoles, 20 de marzo de 2013

NOVEDADES EN EL TRATAMIENTO DEL GLAUCOMA

Es posible tratar un glaucoma sin gotas y sin cirugía???
Como sabemos el glaucoma es una enfermedad donde se produce una atrofia progresiva del nervio óptico.
Aunque es una enfermedad multifactorial el mecanismo más importante para la progresión del glaucoma es la presión alta del ojo.
Hasta ahora los medios de que disponemos para bajar la presión del ojo son:
  • tratamiento tópico: instilación de gotas en los ojos
  • trabeculoplastia laser
  • cirugía del glaucoma
Cuando detectamos un glaucoma inicialmente recomendamos tratamiento con gotas para bajar la presión.
Como ya sabemos, la instilación de gotas de forma crónica produce una seria de efectos secundarios a nivel ocular como "ojo seco" y enrojecimiento de los ojos, entre otros.
Estos efectos secundarios pueden llevar a causar un disconfort importante al paciente con glaucoma, sobre todo, teniendo en cuenta que estamos hablando de un tratamiento crónico.
En estos casos se plantea la cirugía como medio de eliminar las gotas y mejorar de esta manera la superficie ocular.
Pero ahora está en marcha un estudio para poder solventar este problema.
Consiste en la introducción mediante una pequeña cánula de un dispositivo de 1 mm de diámetro en la parte anterior del ojo.
Esta pequeña bolita va liberando el medicamento de forma continua durante un periodo de 4 meses, de forma que el paciente no tiene que instilar gotas para controlar su glaucoma y puede evitar todos los efectos secundarios de la administración tópica del medicamento.
La verdad es que es una idea interesante, pues es una novedosa forma de administrar medicación y puede conllevar una gran liberación de cara al paciente al no tener que estar pendiente del tratamiento y asegura un buen cumplimiento de la medicación. YA no dependerá de la habilidad para poner gotas!
A nivel médico  esta novedad nos permite tener la tranquilidad de saber que el control de la PIO será continuo durante las 24.0 horas del día y facilita evitar la progresión de esta enfermedad.
Esta nueva vía de administración del fármaco puede facilitar la vida tanto al paciente como al médico.

935513300 - info@areaoftalmologica.com

domingo, 17 de marzo de 2013

PALMITOILETANOLAMIDA (PEA), UN NUEVO ENFOQUE EN EL TRATAMIENTO DEL GLAUCOMA



 Dr Carlos Vergés, Dra Elvira Llevat.
Area Oftalmológica Avanzada

Se ha conseguido mejorar la visión de los pacientes con Glaucoma tratados con Palmitoiletanolamida (PEA).  Recientemente se ha visto que la administración de PEA reduce la presión intraocular (PIO) y juega un papel fundamental en la neuroprotección consiguiendo mejorar la visión de los pacientes con glaucoma.

El PEA es un ácido graso que se sintetiza en el organismo a partir del ácido palmítico y la etanolamida que se ingieren con algunos alimentos como carnes, leche, queso y mantequilla. Hay que recordar que son ácidos grasos saturados y no conviene abusar de estos alimentos. En los casos en que es necesario establecer unos niveles altos, como en el tratamiento del glaucoma, se recomienda su administración en pastillas, vía oral, entre 300 y 600 mg día. La tolerancia de la PEA es muy buena y ha demostrado su eficacia para controlar  el dolor crónico en enfermedades reumáticas y diversos  trastornos alérgicos o del sistema inmunitario (1).

Estudios recientes demuestran que la administración de PEA a pacientes glaucomatosos tiene un doble efecto, descenso de la PIO y neuroproteccion. La PIO es el principal factor de riesgo en el glaucoma, comprime los vasos sanguíneos y reduce la llegada de oxígeno y nutrientes para la retina y el Nérvio Óptico (NO), ocasionando un proceso de isquemia y muerte celular (apoptosis). 

      
Campo Visual con pérdida de visión que se manifiesta en las zonas negras que indican la flecha azul.

El segundo efecto de la PEA, neuroprtoección, es realmente novedoso e importante. Sabemos que el glaucoma es una neuropatía, es decir, una afectación del tejido nervioso de la retina y el NO y uno de los últimos hallazgos es que esta neuropatía  tiene una base de tipo inflamatorio, especialmente en la glía (neuroinflamación)  y a raíz de esto se ha podido comprobar que su tratamiento, en este caso con PEA, tiene efectos beneficiosos por tratarse de una substancian que reduce este proceso neuroinflamatorio, sumándose al efecto sobre la PIO (2-4).

La ventaja del PEA es que es un producto natural bien tolerado por el organismo y que no tiene los efectos secundarios de los fármacos que solemos utilizar para el glaucoma, aspecto fundamental si tenemos en cuenta que la mayoría de estos pacientes deben tratarse casi de por vida.

El estudio más importante realizado con PEA en pacientes glaucomatosos (2),  demostró una mejora en la PIO del 16% respecto a los valores iniciales y, lo más importante, una mejora de la visión, un hecho fundamental porque siempre hemos sabido que en esta enfermedad lo máximo que podíamos conseguir era detener su avance, nunca mejorar la visión que se había perdido. En estos estudios se pudo evidenciar mejora del campo visual y del funcionalismo celular de la retina (células ganglionares analizadas con electro-retinograma en patrón).

Estos resultados abren una nueva vía de tratamiento para los pacientes afectos de glaucoma, especialmente para los que el tratamiento médico no es plenamente efectivo o para los que está contraindicada la cirugía o a pesar de ella no se consigue frenar la enfermedad. Pensamos que es muy interesante en el tipo de glaucoma normotensional, donde la PIO es normal y persiste la pérdida de visión a pesar del tratamiento.

Un estudio pormenorizado realizado por un experto en glaucoma, permitirá diferenciar qué tipo de glaucoma sufre cada paciente, cuándo está indicado este tratamiento y la dosis idónea de EPA en cada caso.


1.- G. Guida et al,  Dolor 2010;25:035-042
2.- C. Gangliano et al. Invest Ophthalmol Vis Sci, 2011; 9: 6096-6100.
3.- A. Kumar et al. Invest Ophthalmol Vis Sci, 2012; 8: 4416-4425
4.- E. Strobbe et al,  Invest Opthalmol Vis Sci, 2013;1:

martes, 5 de marzo de 2013

Nuevos avances con los implantes de retina ARGUS II



Resultados muy esperanzadores con el implante de retina ARGUS II.  Los 19 pacientes implantados mostraron mejoría de la visión y buena tolerancia del dispositivo ocular.
En estos primeros meses del 2013 han aparecido algunos resultados del estudio con implantes de retina ARGUS II y creo que merece la pena hacer una pequeña reseña ya que son francamente alentadores. 

Recordemos que se trata de pacientes con ceguera absoluta, ni siquiera percepción de luz, pacientes afectos de Retinosis Pigmentaria, en los que se ha implantado este sistema. En todos los pacientes (19 pacientes),  se evidenció una mejora en la visión funcional, fueron capaces de distinguir letras o incluso leer frases cortas y todos ellos manifestaron poder orientarse en un espacio pequeño, como una habitación o seguir un recorrido marcado con un linea blanca.







Es evidente que el grado de visión obtenido es todavía muy pequeño pero lo importante es que todos los pacientes han presentado algún grado de visión y las complicaciones aparecidas han sido mínimas, la tolerancia del implante es muy bueno.

Para los que quieran saber más sobre el tema y seguir el desarrollo del ARGUS II y la evolución  de los pacientes implantados, recomiendo la web de la empresa que lo comercializa, Second Sight Medical Products, Inc, http://2-sight.eu/en/how-is-argus-r-ii-designed-to-produce-sight-en
 
Dr Carlos Vergés.  Area Oftalmológica Avanzada,