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miércoles, 24 de julio de 2013

LA TERAPIA GÉNICA APORTA NUEVAS ESPECTATIVAS PARA RECOBRAR VISION EN ENFERMEDADES TERMINALES DE LA RETINA

Dr Joan Casado
Jefe de la Unidad de Retina y Vítreo. Area Oftalmológica Avanzada

En la actualidad podemos hablar de cuatro líneas principales de investigación para conseguir recuperar visión en casos terminales de enfermedad retiniana: la terapia génica, el implante y/o sustitución de células y tejidos, incluyendo las famosas células madre, y la terapia de neuroprotección, sin olvidar por supuesto el abordaje tecnológico de la visión artificial que puede traernos sin lugar a dudas y en breve, importantes satisfacciones. Quizás la primera, la terapia génica, es la más novedosa y la menos conocida por ello pensamos que es interesante explicar en qué consiste y el estado actual de su evolución.

La terapia génica es un conjunto de técnicas que permiten transportar secuencias de ADN/ARN al interior de las células diana (enfermas), con el objeto de modificar el funcionamiento de determinadas proteínas que se encuentran alteradas y que son causantes de la enfermedad, con el objetivo de hacer reversibles el trastorno biológico que producen.

En la actualidad, existen a nivel mundial 8 ensayos clínicos en enfermedades hereditarias de la retina que se basan en la terapia génica, utilizando los vectores virales adenoasociados (AAV). La vía de administración es subretiniana y los objetivos que se pretenden conseguir son: Mejoría de la sensibilidad a la luz, Mejoría del Campo visual, Mejoría de la percepción del color y, Cambios de la Agudeza Visual.

En 1997 se identificó por vez primera el gen responsable de  enfermedad distrofia-degenerativa de la retina, más concretamente el ATP-binding Cassette transporter gene, subfamilia A, miembro 4 (ABCA4). Se trata de un gen de gran tamaño que codifica para una proteína de los fotoreceptores que participa en el transporte de substratos a través de membranas.

Hasta la fecha se han descrito mutaciones en ABCR en cinco mutaciones distintas: Retinitis pigmentosa, Distrofia de conos y bastones, Enfermedad de Stargardt, Fundus Flavimaculatus y Degeneración macular asociada a la edad (DMAE). En este modelo la severidad de la enfermedad está en relación inversa con la actividad de ABCR, por lo que el diagnóstico genético podría predecir la secuencia potencial que seguirá la enfermedad retiniana, aportando un pronóstico visual concreto para cada paciente. Pensamos que este beneficio se pueda extrapolar al resto de enfermedades mencionadas.

En la reunión anual de la Asociación para la Investigación en Visión y Oftalmología 2013 (ARVO), el mayor foro mundial relacionado con las investigación oftalmológica, se presentaron  importantes avances biomédicos, destacando el StarGen.

StarGen es una terapia basada en genes para el tratamiento de la enfermedad de Stargardt. La enfermedad es causada por una mutación en el gen ABCR que conduce a la degeneración de los fotoreceptores en la retina y pérdida de la visión. Los genes son introducidos en el ojo del paciente mediante vectores virales. La microcirugía  la podremos llegar a realizar con las técnicas de pequeña invasión y cánulas ultrafinas subretinianas. Se están realizando estudios en fase clínica para optimizar los protocolos de actuación. Este tipo de terapia será en breve una realidad que podría ayudar a muchos pacientes que padecen alteración de este gen ABCR.

La Optogenética es otra prometedora y novedosa rama de investigación para regenerar la visión en retinas seriamente dañadas. Normalmente, las células ganglionares no son sensibles a la luz, los conos y bastones son los que convierten la luz en señales eléctricas enviadas al cerebro, donde son interpretadas como la visión.

Las células ganglionares juegan un papel diferente, aportando los últimos toques a la información visual producida por los conos y bastones - puesta a punto, si se quiere - antes de que haga su camino hacia el cerebro. En muchas degeneraciones de la retina, las células ganglionares sobreviven mucho tiempo después de que los conos y bastones han desaparecido, lo cual abre una nueva vía para intentar recuperar visión, intentar que funcionen aunque las otras neuronas de la retina no se encuentren activas.

Mediante la terapia génica con adenovirus asociados los investigadores son capaces de sintetizar proteínas prediseñadas como la LiGluR que permite a las células ganglionares convertir la luz en estimulo eléctrico y con ello enviar una señal al cerebro para que pueda iniciarse la secuencia de percepción visual, es decir, recuperar visión.

Estos avances permitirán en breve tratar pacientes con enfermedades degenerativas de la retina, hasta ahora condenados a la ceguera. Se abre una luz de esperanza para recuperar parte de la visión. En Area Oftalmológica Avanzada estamos siguiendo la evolución de estos nuevos tratamientos y esperamos poder ofrecerlos a nuestros pacientes en cuanto sea posible, por ello recomendamos hacer una visita de control a todos los que sufren alguna de las enfermedades retinianas mencionadas al principio de este artículo, con el oftalmólogo de su confianza o en nuestro centro si lo considera oportuno.



lunes, 15 de julio de 2013

CIRUGÍA DEL PTERIGION CON LÁSER Y BIOADHESIVOS

Una nueva técnica quirúrgica para el tratamiento del Pterigion ofrece mejores resultados. La combinación de Mitomicina C, el láser de erbium y los bioadhesivos, consiguen una recuperación más rápida y la prevención de las molestas recidivas.

El pterigion es una proliferción de tejido fibrovascular que aparece en la región nasal o temporal  de la conjuntiva bulbar y que avanza sobre la córnea ocasionando la pérdida de visión, tal como aparece en la foto. Su tratamiento es múltiple pero en la mayoría de casos hay que recurrir a la cirugía para extirpar este tejido, con el inconveniente que esto supone y con un pronóstico reservado porque en muchos casos suele aparecer de nuevo la enfermedad, una recidiva, 

Ptrigion que invade la córnea (asterisco).

      
Recientemente en Area Oftalmológica Avanzada, hemos desarrollado una técnica nueva para facilitar la cirugía, que sea menos traumática y reducir el índice de recidivas. La técnica consiste en cuatro pasos: (1) la extirpación selectiva de la zona afecta, (2) la utilización de un láser que induce la lisis de las células límbicas activadas responsables de las recidivas, (3) la aplicación de Mitomicina C, un antimitótico que ayuda a controlar la fibrosis y finalmente (4), el cierre de la herida con un bioadhesivo que tiene capacidad antinflamatoria y evita la necesidad de suturas (ver video). http://youtu.be/sNZF1o3_xC4




Esta técnica la estamos utilizando hace un año, en los casos que no es necesario recurrir a implantes mucosos y los resultados obtenidos son muy buenos, los pacientes pueden hacer una vida casi normal a los 3 días y el índice de recidivas ha disminuido en más de un 50% respecto a los valores obtenidos con las técnicas clásicas (datos pendientes de publicación).

Pensamos que esta nueva técnica puede ayudar a mejorar las expectativas de los pacientes afecto de Pterigion, especialmente aquellos casos que tienen dificultades a la hora de plantear una cirugía, ahora podemos reducir el tiempo de recuperación y el porcentaje de recidivas.

lunes, 10 de junio de 2013

MEJORAR LA VISIÓN, OBJETIVO PRINCIPAL DEL OFTALMÓLOGO

Mejorar la calidad visual se ha convertido en uno de los grandes objetivos de la oftalmología moderna. No solo buscamos el diagnostico precoz y un tratamiento personalizado, ahora también podemos  mejorar la capacidad visual ayudando a afrontar los requisitos cada vez más exigentes de la vida diaria.

Uno de los avances más relevantes de la Oftalmología moderna es el referente a la mejora de la visión. Hasta hace poco el oftalmólogo se centraba en diagnosticar y tratar las enfermedades oculares pero en los últimos años se ha ido acercando a otras ramas de la visión, como la óptica, la física y en especial las neurociencias, el resultado es que además de curar las enfermedades podemos conseguir mejorar la capacidad visual, tanto en cantidad como en calidad.

Actualmente somos capaces de mejorar la visión tanto en individuos "normales" (sin alteraciones del aparato ocular), como en la mayoría de pacientes que sufren alguna patología que afecte a su visión.
Mediante el estudio de las condiciones visuales podemos elaborar terapias basadas en sistemas de seguimiento ocular (eyetracker) y software especializados para mejorar la visión dinámica o los reflejos en la detección de estímulos periféricos, esto es importante para la mayoría de deportistas pero también lo es para individuos de cierta edad que conducen vehículos y que tienen dificultades por la noche o a la hora de detectar obstáculos o calcular las distancias para realizar un adelantamiento.

En ocasiones tenemos pacientes intervenidos de cataratas o diabéticos que no alcanzan una visión óptima o que con el paso del tiempo, fruto de su enfermedad de base o de la edad, pierden capacidad visual, en estos casos, en la mayoría de ocasiones podemos conseguir una mejora de la visión y frenar parcialmente su deterioro.

En Area Oftalmológica Avanzada hace más de 20 años que tratamos pacientes oftalmológicos y nos hemos especializado en este tipo de terapias encaminadas a mejorar la visión, a buscar ese plus que acompaña al tratamiento médico o quirúrgico de las enfermedades oculares, especialmente ahora que la expectativa de vida aumenta y cada vez vemos más procesos degenerativos, como las maculopatías, trastornos hormonales o de tipo circulatorio, que ocasionan una perdida cualitativa de la visión.



La mejora que conseguimos en la percepción visual  siempre se traduce en una mejora en la calidad de vida de nuestros pacientes.

Prof. Dr Carlos Vergés
Director de Area Oftalmológica Avanzada

lunes, 29 de abril de 2013

Del Imperativo categórico a una ética de mínimos

Vivimos en una época donde un día sí y otro también aparece un nuevo caso de corrupción, engaño o prevaricación y como comentaba hace unos días con unos amigos, nos hemos instalado en un punto donde ya nada nos sorprende, lo damos como un hecho "normal" eso sí, nos sigue indignando la falta de responsabilidades.

La conversación fue avanzando y llegamos a la conclusión qué si había algo que nos sorprendía y era la impunidad del discurso, el ver cómo esos corruptos, esas gentes, eran capaces de argumentar una defensa de sus hechos que iba más allá del cinismo o la hipocresía, que eran argumentos fruto de una reflexión interna en la que habían llegado a creerse sus propias mentiras y de ahí, a actuar de la forma que lo habían hecho. Incluso aparecían como "buenas personas", que habían hecho lo que se esperaba de ellos y que no entendían la reacción de la gente, se sorprendían del rechazo de sus actuaciones.

Uno de los contertulios comentaba que tal situación le recordaba los escritos de Hanna Arendt cuando analiza las declaraciones de los nazis tras la Segunda Guerra Mundial, se sorprende de ver a personas supuestamente muy malas, argumentado que habían hecho lo correcto, eliminar a un pueblo, los judíos, que suponía una amenaza para sus familias y las del resto del mundo y, eso sí, había sido necesario utilizar medios que podía calificarse de cierta crueldad. Eran  declaraciones de quien no se siente culpable y no entiende esa acusación de otros que deberían estar agradecidos. Lo mismo que ocurre ahora con nuestros políticos (salvando las diferencias), sienten que están haciendo lo correcto  y esa mayoría en las urnas  legitima su modus operandi, aunque el nivel de paro vaya aumentando.

Ante esta reacción tan sorprendente para los que asistimos atónitos a este tipo de hechos, cabría reflexionar para ver qué pasa, cabría preguntarse si estamos ante un colectivo político sin valores o quizás con una moral equivocada.

En esta particular reflexión partiremos de que la moral se expresa en juicios de valor y que a diferencia de otros juicios, son de tipo impositivo, no pretenden describir las cosas, no nos dicen cómo son, nos dicen lo que las cosas deberían ser. Los juicios de valor parten desde la individualidad y se proyectan hacia la universalidad, aquello de, "lo que quiero o no quiero para mí, es lo que deseo para los demás".  Siguiendo en esta línea cabría preguntarse qué quiero para mí y para los demás. En una encuesta seguro que ganaría la repuesta: deseo aquello que nos hace felices y rechazo el dolor y el sufrimiento. La cuestión ahora sería, cómo lo consigo y, es aquí cuando entran los diferentes tipos de moral, desde las que siguen el imperativo categórico, las éticas formales y deontológicas y, las que siguen el imperativo hipotético, las éticas materiales y teleológicas. Veamos las diferencias.

Con el imperativo hipotético se busca el mejor medio para conseguir aquello que nos hemos propuesto, si quiero ser feliz, busco el bienestar propio y el de los demás. Aquí el valor no lo da la acción en sí misma sino la finalidad, el objetivo propuesto, conseguir la felicidad. Sin embargo en el imperativo categórico ocurre lo contrario, el valor está en la acción  en sí misma, una acción que surge del deber, no de un actuar conforme al deber. La intención de hacer el bien es lo que vale así, si pago mis impuestos solo porque hacienda me lo exige, estoy dentro de la legalidad pero no dentro de la moralidad.

El imperativo hipotético da lugar a las éticas materiales y teleológicas. Se basa en dos tipos de argumentos, el primero, "si quieres ser feliz, debes hacer tal o cual cosa", nos dicen cómo hemos de vivir, por ello son materiales y el segundo, "es bueno todo aquello que nos proporcione felicidad", un argumento finalista, teleológico. En función de lo que tenemos que hacer para ser felices, tendremos el eudemonismo o ética del carácter, el hedonismo o ética del placer y el utilitarismo o ética de la acción.

El imperativo categórico da lugar a las éticas formales y deontológicas, donde el valor de la acción no lo da el bien que aporta sino el hecho del deber, el obrar de acuerdo con los principios de mi conciencia, la moral que hay en mí. Las éticas formales también buscan la felicidad y ésta reside en actuar haciendo lo que debemos hacer, la moralidad surge de valorar la acción en sí misma y no como medio para conseguir la felicidad. Desde esta perspectiva de la ética formal, las éticas materiales no serían éticas.

En el eudemonismo, propuesto por Aristóteles, la felicidad consiste en conseguir la satisfacción que me proporciona el alcanzar la máxima excelencia en mí mismo, en desarrollar al máximo mis potenciales. La virtud es la mejor forma de hacer una cosa y de aquí surgen las virtudes morales, el saber qué he de hacer y el saber cómo he de vivir, algo que se irá adquiriendo a lo largo de la vida, con la experiencia, la reflexión y aprendiendo de otros  individuos virtuosos. Es una ética que "ordena" mi vida privada, por eso hablamos de una ética del carácter.

El hedonismo, propuesto por Epicuro, es una ética basada en el principio del placer, pero no en el placer de los excesos físicos sino en un placer controlado por la razón, busco el placer de lo necesario y natural: tengo sed y bebo agua, no del placer de lo no necesario y no natural: disfruto torturando a la gente. Cuando llego a controlar el placer estoy en un estado de bienestar duradero (ataraxia), en el que tengo lo que necesito y no dependo de nada que sea difícil de conseguir, es la ética del placer.

El utilitarismo, propuesto por Bentham y Stuart Mill, propone buscar la mayor felicidad para el mayor número de personas, en función de las circunstancias. Stuart Mill puntualiza que el mayor placer es el que se consigue con el esfuerzo, con la reflexión de querer buscar ese bien, ser consciente de ese placer, por ello habla del "deber de tener un proyecto de felicidad y luchar por él", de ahí la importancia de la educación, para moldear el carácter de las personas, para cambiar el, "quiero aquello que deseo a, deseo aquello que quiero", es la ética de la acción.

Con esta descripción de los distintos tipos de ética, a la vista de lo que ocurre a nuestro alrededor, podríamos decir que hemos pasado de una ética en sentido duro, la del imperativo categórico, a una ética en sentido light, de mínimos, utilizando el imperativo hipotético, incluso devaluándolo. Hemos pasado de ese ir descubriendo la moral que hay en mí, que nos proponía Kant, a un ir moldeando mis principios según las necesidades y conveniencias que me van apareciendo. Independiente del debate de sí todos nacemos con unos principios morales para distinguir el bien y el mal, es cierto que nos enfrentamos al juicio de nuestra conciencia, el problema es cómo vamos adquiriendo conciencia de lo que es bueno y lo que es malo, evidentemente algo muy relacionado con la educación.

Si buscamos los orígenes de la moral, del latín moralis, veremos que hace referencia a las costumbres, es decir, los usos y costumbres de nuestro entorno es lo que marcaba el buen hacer, los "principios" de actuación,  como enterrar a los muertos o dar de comer al hambriento,  una guía que se trasformó en deber, en ley moral. Cada cultura tiene unas costumbres que marcan unos principios de convivencia, una moral, siempre encaminada a buscar el bien propio y el de los demás. El problema es cuando esas costumbres se van alterando, cuando derivan hacia un actuar según conveniencia o beneficio de unos cuantos, argumentando que ese es el bien deseable para la mayoría, interpretando erróneamente la propuesta de Bentham y Stuart Mill, y es aquí donde quería llegar.

Nuestros políticos y algunos corruptos (por no meterlos a tordos en el mismo saco), se amparan en este hecho, en hacerse una moral a medida, de mínimos y confunden el buscar una vida virtuosa, donde el placer lo da el control de mis debilidades y donde el juicio moral sigue siendo el "deber hacer", en un proceso de reflexión, -como mandan todas las éticas que acabamos de ver-, en el que se forjan un ideario a modo de principios morales, que les lleva a actuar éticamente, es decir de acuerdo a ese ideario. Un ideario que no tienen en cuenta la acción en sí misma sino las consecuencias, es teleológica, busco el bien de la mayoría y claro, eso me lleva en ocasiones a tomar decisiones que puede que no sean las correctas pero, es lo que tenía que hacer  y lo que esperan de mí, es decir, es lo correcto.

Esas gentes poco deseables, siguen un proceso argumental  que validad cualquier tipo de acción, acercándonos más a aquello de que "el fin justifica los medios", eso sí, siempre en aras de lo mejor para los demás y por ende, para mí, caiga quien caiga e incluso aunque me lleve unos dineros a un paraíso fiscal. Hemos pasado de una ética del imperativo categórico a una ética chapucera de, "coge el dinero y corre", como en la película de Woody Allen, aunque sea algo que más que hacernos reír nos hace llorar.


martes, 23 de abril de 2013

TRATAMIENTO COMBINADO DE LÁSER GUIADO POR TOPOGRAFÍA Y CROSSLINKING PARA EL QUERATOCONO

En el queratocono es fundamental el diagnóstico precoz y establecer un tratamiento combinado para frenar la enfermedad y recuperar el máximo de calidad visual. Actualmente hay técnicas que aportan resultados muy esperanzadores, como la combinación del láser guiado por topografía y el crosslinking.

Hace unos días tuvo lugar en Sevilla la reunión de Sevilla Refrctiva, en su XIII edición y con carácter internacional,  un referente en nuestro calendario de congresos y como en anteriores citas fue todo un éxito gracias al acierto de su director, el Dr Julián Cezón. Durante tres días se ha debatido  sobre la cirugía refractiva, las cataratas, la  presbicia y muy especialmente sobre el Queratocono y su tratamiento, sesión que tuvimos la oportunidad de presentar nuestra experiencia.

El Queratocono es una enfermedad que se caracteriza por la ectasia de la córnea y hoy sabemos que es mucho más frecuente de lo que pensábamos años atrás. Hemos aprendido a diagnosticarlo precozmente y también hemos avanzado en su tratamiento, hasta el punto que hemos pasado de frenar la evolución de la enfermedad, sacrificando la visión final del paciente, a una situación de buscar no solo curar la enfermedad sino intentar mejorar la visión previa.
Figura.- Queratocono donde se observa la deformación de la córnea (estrella roja) con la imagen característica de la topografía (color anaranjado de la zona inferior) y como cambia después del tratamiento con láser y crosslinking (se regulariza la curvatura corneal).
Figura.- Queratocono donde se observa la deformación de la córnea (estrella roja) con la imagen característica de la topografía (color anaranjado de la zona inferior) y como cambia después del tratamiento con láser y crosslinking (se regulariza la curvatura corneal).
Pese a que pocas cosas perduran en la medicina, a día de hoy sabemos que para frenar la enfermedad, para evitar la deformación de la córnea por la debilidad de sus tejidos, el único tratamiento que disponemos es el Cross-Linking mediante riboflavina y luz ultravioleta, con esto conseguimos “endurecer” la córnea. El problema se plantea en cómo mejorar la calidad visual de estos pacientes.

Es evidente que el primer aspecto importante es detectar la enfermedad lo antes posible, cuando la deformidad corneal no es muy importante, así la acción del crosslinking dejará una córnea en buen estado y será más fácil mejorar la calidad visual. El segundo aspecto a considerar es, cómo mejoramos la geometría de la córnea, y para ello disponemos de los que se conoce como segmentos intracorneales, segmentos de anillo de longitud y grosor variable, que implantados en el interior de la córnea consiguen regularizar la curvatura corneal, básicamente recentrar el ápex corneal, lo cual ya es un gran avance.
El problema sigue siendo que estos pacientes suelen quedar con una graduación alta que les obliga a utilizar gafas, con una calidad visual todavía baja. La novedad que se discutía en esta reunión era cómo podemos mejorar esa graduación final, la calidad visual. Dos son las opciones que disponemos actualmente, la primera es la de implantar una lente dentro del ojo (lente fáquica)  con la graduación que tiene el paciente y la segunda, la de realizar un tratamiento combinado con láser, moldear la córnea para eliminar las irregularidades y la graduación residual.

Las dos opciones son válidas y nosotros aportábamos nuestra experiencia en esta última. Siguiendo lo que se ha llamado el protocolo de Atenas, hemos visto que en los casos no muy avanzados, se puede realizar un tratamiento de recuperación más rápida y muy efectivo al combinar en un mismo acto el “pulido” con láser y el refuerzo de crosslinking. Los casos que hemos realizado han mostrado una evolución muy buena y algunos de ellos tras un seguimiento de más de 3 años, hemos visto que tanto la ectasia  como la graduación final no han aumentado y los pacientes están muy satisfechos con los resultados de visión.
Esta técnica combinada no se puede hacer en todos los afectos de Queratocono y requiere una exploración previa exhaustiva y una tecnología que permita el tratamiento de láser guiado por topografía (un mapa de la córnea del paciente).

El mensaje que queremos hacer llegar a nuestros lectores es que ante un astigmatismo elevado, que no se corrige bien con gafas o lentillas o en los casos que se consultó para cirugía refractiva y se contraindicó, hay que tener especial cuidado de que no se trate de un queratocono y en estos casos es necesario actuar con cierta celeridad, frenando la evolución de la enfermedad, y buscando la mejor recuperación visual, para lo que disponemos de un nuevo tratamiento, la combinación del láser guiado por topografía y el crosslinking.